La gestione personalizzata del paziente affetto da Disturbi del Sonno: Insonnia e Apnee Ostruttive in sonno – OSAS. Dalla diagnosi alla terapia.

Francesco Peverini, Stefano Pernice

INSONNIA E APNEE NOTTURNE 

In molti, troppi, al risveglio, pur avendo dormito un numero considerevole di ore, sono invece ancora stanchi e il loro riposo notturno non ha dato i risultati sperati.

Spesso si tentano soluzioni empiriche al problema e si acquistano farmaci, prodotti da banco o sostanze in erboristeria senza prescrizione medica. Un incauto atteggiamento “fai da te”, che raramente conduce alla soluzione del problema; piuttosto lo cronicizza.

L’insonnia e l’apnea ostruttiva del sonno sono i due disturbi del sonno più comuni, che colpiscono dal 10 al 30% della popolazione, ma spesso le persone possono soffrire di entrambi i problemi contemporaneamente. 

La combinazione dei due disturbi del sonno potrebbe anche essere fatale. Le persone che soffrono sia di insonnia che di apnea ostruttiva del sonno hanno infatti maggiori probabilità di soffrire di problemi cardiaci e hanno quasi il 50% in più di probabilità di morire rispetto a quelle senza nessuna delle due condizioni.

APNEE OSTRUTTIVE IN SONNO

Se al risveglio ti senti ancora stanco e sei un russatore, potresti soffrire di apnee notturne.

L’ apnea notturna è una condizione comune che colpisce milioni soggetti in tutto il mondo. Anche in Italia, almeno il 4% della popolazione. 

Il disturbo respiratorio cronico, che causa ripetute interruzioni del respiro durante la notte, può essere dovuto a un’ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree, come la base della lingua e il palato molle (apnee ostruttive) o ad un segnale non corretto del tronco cerebrale nell’avviare un respiro (apnee centrali). 

Questi eventi durano 10 secondi o più e possono verificarsi centinaia di volte per notte. Un paziente con apnea notturna può avvertire un forte russamento, brevi pause nella respirazione e ansimare nel sonno. 

Durante gli eventi di apnea, il livello di ossigeno nel sangue diminuisce, la frequenza cardiaca aumenta e il sonno viene interrotto più volte.

L’apnea nel sonno (ostruttiva e centrale) è una malattia associata a conseguenze sistemiche, tra cui eccessiva sonnolenza diurna, compromissione delle funzioni cognitive, di attenzione e prestazioni, inclusa la capacità di guida. Le apnee infatti, non accorciano il sonno ma ne frammentano la normale struttura, determinando grave sonnolenza diurna e i temuti colpi di sonno alla guida (causa del 20% circa degli incidenti, di cui un terzo attribuibile all’OSAS) e durante il lavoro.

Le sequele organiche a lungo termine riguardano un aumentato rischio di disturbi cardiovascolari come le aritmie o la fibrillazione atriale e poi l’insufficienza cardiaca e l’infarto.

Aumenta anche il rischio di disturbi cerebrovascolari (ischemie transitorie o ictus) e metaboliche (ad esempio un peggioramento del diabete), che alla fine portano a morte prematura se non trattati.

INSONNIA

L’insonnia colpisce circa 12 milioni di Italiani ed è definita come una importante difficoltà ad addormentarsi o a rimanere addormentato. 

Può essere a breve termine, per poche notti o settimane o cronica, con disturbo del sonno che dura per mesi o addirittura anni.

In molti casi l’insonnia a breve termine è il risultato di un forte stress quotidiano, di modifiche sostanziali nel lavoro o nella propria routine (vere o avvertite come tali), a cambiamenti ambientali come il passaggio a un altro fuso orario. 

Se dovuta a cause più drammatiche come un lutto, la perdita del lavoro, problemi familiari, tende a perdurare nel tempo. 

Se è la conseguenza di ansia e apprensione o di ridotto tono dell’umore, può presentarsi anche ciclicamente.

Ma l’insonnia cronica può anche essere dovuta a un problema organico e rappresenta in molti casi un sintomo e non la vera patologia.

Le conseguenze sono sia di natura neurologica, come la fatica, la difficoltà a concentrarsi o ricordare le cose, prestazioni lavorative scarse, irritabilità, difficoltà a rimanere svegli durante il giorno, problemi comportamentali. 

Si ha anche un aumento del rischio di incidenti stradali o nel lavoro.

Anche per l’insonnia si assiste ad un aumento del rischio di patologie come le aritmie cardiache e l’ipertensione arteriosa, problemi di dolore cronico, rischio di abuso di sostanze, problemi di infiammazione e compromissione dell’efficienza del sistema immunitario. 

Ed infine tendenza ad alimentarsi con cibi più calorici e ad incrementare il proprio peso.

In tutti i casi sarebbe opportuno parlarne con il proprio medico.

GESTIONE DEL PAZIENTE E TERAPIA PERSONALIZZATA

Da anni si raccomanda un approccio multidisciplinare per la valutazione e il trattamento delle apnee ostruttive (principalmente) e centrali in sonno (OSAS – CSAS), una importante quanto subdola condizione cronica caratterizzata da episodi ricorrenti di ostruzione parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno.

L’OSAS non diagnosticata e conseguentemente non trattata è associata ad un aumento della possibilità di avere complicanze cardiache e della mortalità cardiovascolare in genere, ad incremento del danno neuro-cognitivo, ad incidenti automobilistici da distrazione o colpo di sonno, ad un netto aumento dell’ utilizzo dell’assistenza sanitaria e infine ad una maggiore incidenza di  mortalità per tutte le cause, il che sottolinea l’importanza oltre che la necessità di un trattamento efficace a lungo termine per i soggetti che ne sono affetti.

Molte situazioni – comunicazione incentrata su rimedi tanto immediati quanto improbabili, esaltazione di terapie prive di indicazioni scientifiche, timori per qualcosa che riguarda la salute ma che non si riesce a comprendere nella sua interezza, scarsa consapevolezza in una parte della sanità in genere di quanto la ricerca nel campo sia avanzata – contribuiscono da anni a creare confusione nei pazienti, che confondono spesso le apnee notturne solo con il russamento o con una eventuale riduzione di benessere e nulla conoscono del rilevante rischio cardiovascolare e neurologico associato a questa patologia.

L’approccio del Centro Multidisciplinare per la ricerca e la cura dei disturbi del sonno diretto dal Prof. Dott. Francesco Peverini e coordinato per gli aspetti odontoiatrici dal Dott. Stefano Pernice, è quello di discutere tutte le opzioni di trattamento, non solo la comune terapia di prima linea di pressione positiva delle vie aeree o CPAP e personalizzare il piano di trattamento di ciascun paziente fin dall’inizio.

Lavoriamo a stretto contatto con una grande varietà di specialisti e tra questi in particolare l’odontoiatria, poi il chirurgo maxillo-facciale e l’otorinolaringoiatria, per ottenere i migliori risultati per i nostri pazienti.

Sebbene la CPAP sia altamente efficace nel prevenire il collasso delle vie aeree superiori, le sfide che questo trattamento impone includono l’accettazione, la tolleranza e l’aderenza del paziente, elementi che se non realizzati possono ridurre grandemente l’efficacia di questa terapia, che è anche il Gold Standard mondiale ed il riferimento scientifico del trattamento delle apnee notturne.

Di fatto, diversi pazienti che utilizzano CPAP sono alla continua ricerca di opzioni meno impegnative e desiderano fortemente una soluzione permanente non basata sulla CPAP. Quasi un disperato bisogno di un trattamento alternativo efficace.

Noi ci rivolgiamo ai pazienti nel loro insieme, con metodo Internistico a 360 gradi, valutando il loro profilo di rischio cardiovascolare, neurologico, metabolico, respiratorio e i sintomi che hanno presentato nel corso del tempo.

Alcuni elementi risultano determinanti nel procedere con la terapia, un vero decalogo di attenzioni al paziente:

  • Sei molto sintomatico (sonnolenza diurna) con un alto rischio di incidenti automobilistici?
  • Non sei in grado di svolgere il lavoro a causa di eccessiva sonnolenza, affaticamento, stanchezza cronica?
  • Sei un lavoratore che utilizza macchinari pesanti o sei un camionista, un conducente di autobus o un autista commerciale (utilizzi l’automobile o un furgone per il tuo lavoro) o un pilota?
  • Sei solo leggermente sintomatico e l’OSAS ha invece un impatto reale sulla tua vita personale?
  • Quali sono le caratteristiche specifiche dell’OSAS? Si tratta di apnee ostruttive o centrali, o di entrambe le condizioni? Sono presenti Rera’s? Quale è l’indice di desaturazione (cadute della quantità di ossigeno nel sangue) con ipossia grave? Quanto è importante la riduzione di ossigeno nel sonno? 
  • Si manifestano problemi cardiaci (aritmie, sofferenza ischemica) o di pressione arteriosa in sonno durante o dopo le apnee?
  • Cosa sei disposto a fare per curare la tua apnea notturna? Accetti di essere avviato ad un trattamento risolutivo con CPAP?
  • Desideri e possiamo immaginare un trattamento alternativo alla CPAP? 
  • Il tuo metabolismo e il tuo peso possono essere trattati efficacemente per ridurre l’importanza della tua OSAS?
  • Si sono già manifestati problemi neurologici?

ODONTOIATRIA E MEDICINA DEL SONNO

Il trattamento multidisciplinare dei disturbi del sonno include una partecipazione dell’Odontoiatra alla gestione della diagnostica e della terapia del paziente OSAS.

In Italia circa 5 milioni di persone minimizzano i disturbi del sonno, non pensando che facciano parte di una vera e complessa patologia. Il fastidioso sintomo del russamento, inteso frequentemente come semplice manifestazione rumorosa durante il sonno, rappresenta, in molti casi, solo la punta dell’iceberg di un fenomeno più complesso che non può e non deve essere sottovalutato, visto che è presente nella maggioranza dei soggetti affetti da OSAS. 

Alla luce di questa considerazione, per esempio, un semplice screening generalizzato sulla popolazione dei russatori abituali potrebbe essere utile per individuare i pazienti affetti da OSAS, sindrome che attualmente viene diagnosticata e curata solo per una piccola parte dei casi esistenti. Poiché è appurato che la mancanza di un sonno profondo e ristoratore comporta conseguenze quali sonnolenza diurna, rallentamento psicomotorio, diminuzione della concentrazione fino a una maggiore possibilità di infarto, aritmie cardiache e ipertensione polmonare, si capisce bene come la frammentazione del sonno non debba essere affatto sottovalutata.

L’Odontoiatra svolge un ruolo importante come “sentinella epidemiologica” provvedendo, alla individuazione delle persone a rischio e alla eventuale presa in carico terapeutica di chi è soggetto alle apnee ostruttive. 

Un numero sempre maggiore di studi ha infatti dimostrato che l’odontoiatra con la prescrizione dei cosiddetti dispositivi intraorali (MAD) può intervenire terapeuticamente nelle forme lievi e moderate dell’OSAS in alternativa a presidi come la CPAP.

DISPOSITIVO ODONTOIATRICO DI AVANZAMENTO MANDIBOLARE (MAD) O ORAL APPLIANCE (OA) 

Nel 2015 sono state pubblicate le Linee Guida per la pratica clinica dell’american Academy of Sleep Medicine (AASM) e dell’american Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM) per il trattamento dell’OSAS e del russamento con la terapia basata su Oral Appliances.

Riguarda ovviamente i dentisti, che propongono questa soluzione nei pazienti adulti con OSAS lieve – moderata che non riescono a tollerare in alcun modo la terapia ventilatoria CPAP o che cercano un trattamento alternativo.

I pazienti dovrebbero comunque effettuare sempre uno studio del sonno (polisonnografia) ed eseguire poi un follow-up utilizzando l’Oral Appliance (OA) per verificare il miglioramento o la risoluzione dell’OSAS.

Il dentista e il medico del sonno dovrebbero aver cura di monitorare eventuali effetti collaterali di questa terapia.

Gli OA sono usati come terapia di scelta dell’OSAS lieve e moderata, talora in associazione alla terapia chirurgica. Oppure come alternativa nei pazienti con OSAS grave che non vogliono o non possono tollerare la CPAP.

Gli OA sono una terapia semplice, reversibile, silenziosa ed economica, applicabile in pazienti selezionati.

La vera sfida è identificare nel corso del tempo, mediante una visita e uno studio polisonnografico, chi ha risposto e chi non ha risposto all’OA.

In conclusione, sulla base del quadro globale, discutiamo il miglior approccio terapeutico con i nostri pazienti.

Li seguiamo da vicino e se hanno un miglioramento clinico sulla terapia, facciamo uno studio del sonno di follow-up per assicurarci che siano trattati in modo ottimale. In caso contrario, discutiamo di altri trattamenti o di una terapia multidisciplinare.

Come gruppo multidisciplinare, sottolineiamo molto l’importanza del controllo del peso corporeo e del cambiamento di stile di vita nei nostri pazienti in sovrappeso o obesi o diabetici. Contribuiamo ad una educazione sulle scelte nutrizionali, su abitudini alimentari consapevoli e sull’importanza dell’attività motoria e dell’esercizio fisico.

Lo studio del sonno non è l’unico approccio al problema, in quanto applichiamo uno scrupoloso follow-up sia delle apnee notturne che delle più corrette e sane abitudini del sonno, tra cui dormire dalle 7 alle 9 ore ogni notte per ottenere il miglior risultato per la loro terapia per l’OSAS.

Il nostro successo si riflette, pertanto, in una personalizzazione e ottimizzazione del trattamento medico ai disturbi del sonno, adeguato alle esigenze del singolo paziente.

Il 16 marzo previo appuntamento sarà possibile recarsi presso lo studio C.O.T. – Centro Odontoiatrico Talenti – per ricevere corrette informazioni sui disturbi del sonno 

e per prendere parte a una vera e propria campagna di screening con questionari dedicati, 

a seguito dei quali i casi positivi verranno rinviati a centri specialistici del sonno 

per esami più approfonditi e per la definizione di terapie mirate

Il Prof. Francesco Peverini è fondatore e direttore scientifico della Fondazione per la Ricerca e la Cura dei Disturbi del sonno Onlus, fondata nel 2012 a Roma e coordina da 25 anni con il Dott. Stefano Pernice, Il Centro Multidisciplinare per la Ricerca e la Cura dei disturbi del sonno a Roma e Napoli.

Il Centro fornisce soluzioni complete e continuità di cura per i pazienti con problemi di sonno, in particolare con Disturbi Respiratori in sonno e Insonnia. 

E’ Esperto Qualificato in Disturbi Respiratori in Sonno SIO – AIMS. E’ stato Docente di Medicina Interna ed Endocrinologia e membro della commissione esami nel Progetto di Formazione Continua ed Integrata EOS-DRS della Società Italiana di Otorinolaringoiatria. E’ Professore a Contratto per l’insegnamento di Medicina Clinica e Farmacologia presso il Corso di Laurea in Infermieristica – Università Degli Studi di Roma “La Sapienza“. E’ autore per BUR Rizzoli con il saggio di divulgazione scientifica “E’ facile dormire se sai come farlo”.