La Terapia ventilatoria delle apnee notturne

TERAPIA VENTILATORIA DELLA SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE

Una volta ottenuto il referto della polisonnografia e diagnosticata una Sindrome delle apnee notturne – OSAS -di grado severo, oppure di grado moderato ma associata a una patologia cardiaca, neurologica o respiratoria, non v’è alcun dubbio che si renda necessario e urgente far respirare bene questo soggetto durante la notte.

Il trattamento ventilatorio è senza dubbio la terapia di scelta per la cura dell’OSAS.

L’indicazione al trattamento si riferisce ai pazienti per i quali la valutazione clinico-funzionale relativa alla OSAS ed all’eventuale co-morbidità OSAS correlata abbia indirizzato la scelta terapeutica alla prescrizione di una CPAP.

Ricordiamo:

AHI = indice di apnea – ipopnea (Apnea – Hypopnea Index) che sono gli eventi apnoici per ora

RDI = al precedente indice viene aggiunto il numero di Rera’s (Respiratory Effort Related Arousal) formando così il respiratory disturbance index – RDI)

Come accennato, fatta la diagnosi di OSAS, il trattamento dipende dalla severità del quadro clinico sindromico e dall’eventuale comorbidità (cioè presenza di altre patologie).

In particolare:

1. in presenza di un AHI (indice di apnea/ipopnea) > 30, asintomatici (in particolare senza sonnolenza con un test della Scala di Epworth – EPSS < 10/24) e senza comorbidità cardiovascolare o neurologica vi è l’indicazione al trattamento con CPAP
2. in presenza di un AHI fra 15 e 30 in un paziente sintomatico e/o con comorbidità’ cardiovascolare severa (presenza di sintomi e/o di concomitanti patologie cardiovascolari o neurologiche associate) è indicato l’impiego della CPAP
3. in assenza di sintomi e/o di fattori di rischio cardio-vascolari o di comorbidità, i pazienti con un AHI fra 5 e 20 od un RDI fra 5 e 29 non necessitano di trattamento con CPAP.

La procedura ventilatoria consiste nel mandare nelle prime vie aeree una corrente di aria a una pressione lievemente superiore a quella ambientale, attraverso una mascherina che si applica sul volto (nasale o naso-bocca) per tutta la notte, e che rimane collegata all’apparecchio con un tubo flessibile. La pressione positiva esercitata dalla macchina mantiene aperte le vie aeree eliminando le apnee e le ipopnee.

Questa ventiloterapia viene chiamata CPAP (da Continuous Positive Airway Pressure) e ha la funzione di ripristinare corretti livelli di ossigeno nel sangue e di ridurre l’anidride carbonica che invece aumenta durante le apnee.

Dopo che si sarà raggiunta una discreta confidenza con l’apparecchio di ventiloterapia (circa quattro-sei settimane dopo l’inizio del trattamento) si procederà con la “titolazione”, la procedura con cui si valuta ed eventualmente si corregge la terapia ventilatoria; questa si attua preparando il paziente a un apposito esame polisonnografico effettuato durante lo svolgimento della ventiloterapia.

Indossare una maschera per curare le apnee notturne con CPAP può sembrare del tutto innaturale, soprattutto la prima volta.

Troppo spesso i pazienti arrivano alla prescrizione della CPAP completamente ignari di ciò che il medico ha il dovere di disporre alla luce dei risultati della polisonnografia, oppure già atterriti, a volte riluttanti, talora ostili, a causa di racconti di amici o parenti o vittime di un immaginario approssimativo.

C’è infatti ancora pochissima conoscenza del mondo delle apnee notturne e ancor meno dell’importanza di curare questa patologia. Se possibile, la ventiloterapia è ancor meno conosciuta.

La maggior parte dei pazienti che inizia il trattamento, lo prosegue senza difficoltà.

Tuttavia, una parte di essi non si adatta alla CPAP, trova difficoltà tecniche e qualche volta abbandona la terapia per varie ragioni, tra cui la claustrofobia, la paura di vedere limitati i propri movimenti, talora l’imbarazzo nei confronti del coniuge, l’idea di essere troppo giovani, l’autocommiserazione o vere crisi di ansia.

Il tutto spesso facilitato da una inconsapevole delegittimazione operata anche dai familiari.

COSA DETERMINA IL SUCCESSO TERAPEUTICO DELLA CPAP ?

Per rispondere a questa domanda dobbiamo fare riferimento ai dati internazionali.

Questi ci dicono che dal 5 al 50% dei pazienti affetti da OSAS rifiuta a priori l’opzione di trattamento ventilatorio con CPAP o ne interrompe l’uso entro la prima settimana, sia per una complessa serie di ragioni pratiche, sia per le ragioni precedentemente esposte e per scarsa o impropria conoscenza del problema. Molto spesso, in verità, una frettolosa prescrizione non accompagnata da un adeguato monitoraggio delle eventuali difficoltà che il soggetto può incontrare determina parte del fallimento terapeutico.

Spendo molto tempo durante le visite a incoraggiare i miei pazienti all’uso di questi dispositivi, definendoli (come sono davvero) dei veri “salvavita”.

La ventiloterapia è infatti in grado di migliorare tutte le complicazioni dell’OSAS, da quelle metaboliche a

quelle cardiovascolari (per esempio diminuisce significativamente la pressione arteriosa e l’incidenza di aritmie come la fibrillazione atriale) e neurologiche (come la netta riduzione o la vera e propria scomparsa della sonnolenza diurna), oltre che di ripristinare adeguati livelli di vigilanza durante il giorno.

Ai miei pazienti ricordo anche che terminata la giornata e la routine della vita di coppia, prima o poi si dormirà: a quel punto e solo allora si dovrà indossare la mascherina nasale e accendere l’interruttore.

E’ sempre molto importante aiutare il paziente nelle prime fasi del trattamento.

Infatti anche tra coloro che eseguono scrupolosamente la cura, si prevede che, dopo tre anni, il 12-25% avrà interrotto l’uso di CPAP per stanchezza, per la convinzione che il raggiunto benessere sia ormai definitivo, per viaggi di lavoro sempre più frequenti, raramente anche per i costi (i sistemi di ventilazione sono erogati dal Servizio sanitario nazionale su presentazione di opportuna documentazione).

Una buona adesione alla terapia ha scientificamente dimostrato di produrre significativi e positivi effetti sulla sopravvivenza dei pazienti: non dimentichiamo che quando prescriviamo una terapia ventilatoria lo facciamo in base a questa valutazione, non per diminuire il rumore da russamento.

Quando l’aderenza è superiore a quattro ore di corretto uso notturno del dispositivo per il 70% delle notti in un mese possiamo dire di aver raggiunto un buon risultato con il paziente.

Il trattamento dei pazienti affetti da sindrome delle apnee notturne si rende obbligatorio a causa della severità delle conseguenze cliniche, ma risente ovviamente delle aspettative e della serenità con cui il paziente accetta di effettuare interamente le terapie.

Le apnee notturne dovrebbero essere sempre indagate e soprattutto mai ignorate.

Non è necessario nominare, come avviene spesso negli USA, personaggi importanti e scomparsi a causa delle apnee notturne; basterà ricordare tanti pazienti che, per infinite ragioni e per disinformazione, hanno avuto eventi fatali, forse evitabili con una corretta diagnosi e terapia dell’OSAS.

Ma ancora lunga è la strada da fare in questa direzione.

L’evidenza che negli ultimi venticinque anni il numero dei pazienti neodiagnosticati non sia variato di molto e costante la consapevolezza dell’enorme percentuale di soggetti che non sanno di essere affetti da OSAS (e, restando così le cose, non ne verranno forse mai a conoscenza) sono elementi di grande preoccupazione dal punto di vista sanitario e sociale.

I rischi, peraltro, non sembrano ancora recepiti nella loro complessità né a livello formativo (nelle università) e istituzionale, né a livello di prevenzione o assistenza sul territorio.

COME CONTROLLARE LA TERAPIA VENTILATORIA NEL TEMPO – LE LINEE GUIDA.

Iniziamo con il dire che è consigliato realizzare una sorveglianza con monitoraggi polisonnografici annuali.

Il ricorso a terapia alternativa alla ventilazione con CPAP (ad esempio ventilazione a pressione positiva intermittente – BIPAP) deve essere limitato a casi isolati per i quali è prodotta una relazione, adeguatamente supportata dalle valutazioni cliniche e strumentali realizzate.

Titolazione: periodo di adattamento e controllo dell’efficienza della cpap

La titolazione del valore terapeutico di CPAP (ovvero la definizione delle pressioni di aria terapeutiche per il singolo paziente) può essere eseguita con uno dei seguenti metodi:

1. indagine polisonnografica completa standard con personale di laboratorio dedicato alla sorveglianza e titolazione manuale della CPAP eseguita in corso di polisonnografia; tale procedura è da considerarsi lo standard di riferimento ma ha costi elevati
2. indagine polisonnografica completa (con o senza la presenza continua di personale di sorveglianza dedicato) con titolazione eseguita con CPAP automatica (auto-CPAP), attualmente la più utilizzata.
3. Indagine polisonnografica completa o monitoraggio cardiorespiratorio completo notturno eseguita durante terapia con CPAP il cui valore sia stato ottenuto sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni notturne, anche questa una metodica ampiamente utilizzata.

Si raccomanda che la titolazione della PAP terapeutica ottenuta con auto-CPAP derivi dall’analisi visiva di un ampio periodo di registrazione scelto in quanto privo di artefatti. Si raccomanda inoltre di esaminare con senso critico il dato grezzo di “report” fornito dall’auto-CPAP.

Si considera come pressione ottimale il valore di CPAP che è in grado di eliminare nel corso di un’indagine polisonnografica ogni apnea, ipopnea, desaturazione arteriosa, russamento, RERA in ogni stadio del sonno e posizione corporea.

Si considera, altresì, come pressione ottimale il valore di CPAP che è in grado di eliminare nel corso di un monitoraggio cardiorespiratorio completo ogni apnea, ipopnea, desaturazione arteriosa, russamento, portando temporaneamente alla normalizzazione della curva di flusso in ogni posizione corporea e per tutto il periodo del “time in bed “.

Si deve considerare accettabile un livello di CPAP che porta a un basso numero di eventi residui tanto nel corso di procedure di titolazione che usano l’indagine polisonnografica che di procedure basate su monitoraggio cardiorespiratorio completo:

Obiettivi:

1. Indagine Polisonnografica: RDI 0-5/h, ODI 0-5/h, Saturazione media >90%, Russamento <10%, morfologia della curva di flusso con aspetti di Flow Limitation lieve e per periodi di durata molto breve

2. Monitoraggio Cardiorespiaratorio Completo: AHI 0-5/h, ODI 0-5/h, Saturazione media >90%, Russamento <10%, morfologia della curva di flusso con aspetti di Flow Limitation lieve e per periodi di durata molto breve.

Il valore definitivo di Pressione (PAP) e’ comunque sempre funzione di un compromesso tra la compliance del paziente, il valore assoluto di PAP raggiunto, i benefici clinici derivati.

E’ altresì raccomandato che le procedure di titolazione della CPAP indicate nei punti 2 e 3 siano realizzate solo ed esclusivamente nei pazienti affetti da OSAS in assenza di comorbidità quali ad esempio BPCO, scompenso cardiaco cronico, patologie neuromuscolari.

PRESCRIZIONE DELLA “PROTESI” VENTILATORIA – IL DISPOSITIVO CPAP

La prescrizione deve essere preceduta da un’adeguata titolazione finalizzata alla determinazione della pressione terapeutica. Tale livello di pressione sarà quindi dichiarata e formalizzata al momento della prescrizione.

La protesi ventilatoria e il relativo materiale di consumo comprensivo di maschera identificata per il singolo paziente, circuito paziente, filtri antipolvere e filtri antibatterici quando richiesti, devono essere erogati a carico del servizio sanitario secondo i criteri stabiliti dal Decreto Ministeriale n. 321 del 31 maggio 2001 art.

La tipologia del materiale fornito al paziente ed il quantitativo del materiale di consumo è indicato dal Laboratorio presso il quale è stata realizzata, con le procedure sopra indicate, la titolazione della CPAP.

La protesi ventilatoria deve essere erogata dalla ASL di competenza sulla base delle indicazioni fornite dal centro prescrittore.

CARATTERISTICHE TECNICHE DELLA “PROTESI” VENTILATORIA

Il dispositivo CPAP erogato deve essere fornito di contaore (o scheda di memoria con possibilità di evidenziare il reale impiego della terapia ventilatoria sia giornaliero sia cumulativo), materiale di consumo e quando ne sia stata data indicazione umidificatore (passa freddo o umidificatore a caldo secondo le indicazioni del prescrittore).

DISPOSITIVO AUTO-CPAP

La terapia di scelta per il trattamento delle apnee ostruttive nel sonno è la CPAP.

Il trattamento con auto-CPAP può trovare indicazione qualora sia dimostrata oggettivamente, con contaore, una maggiore aderenza alla terapia domiciliare con auto-CPAP.

Le auto-CPAP presentano meccanismi di funzionamento molto diversi tra loro. Qualora il Laboratorio reputi necessario il trattamento domiciliare con auto-CPAP, dovrà indicare il modello utilizzato durante le valutazioni polisonnografiche così da rendere possibile il proseguimento della terapia con lo stesso tipo di protesi.

DISPOSITIVO BIPAP

La BIPAP è una Ventilazione a Pressione Positiva Intermittente (Bi-level Positive Airway Pressure), a due livelli di pressione positiva.

Nella terapia della Sindrome delle Apnee Notturne è possibile trattare un paziente con questa tecnica, la ventilazione a due livelli di pressione positiva, con la possibilità di fornire due livelli di pressione, uno durante l’inspirazione (IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure) equivalente alla pressione di supporto, l’altro durante l’espirazione (EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure).

L’apparecchio fornisce aria a pressione positiva inspiratoria (IPAP) in risposta ad uno sforzo inspiratorio spontaneo e passa a fornire aria pressione espiratoria (EPAP) durante la fase espiratoria, accompagnando il più possibile il respiro del paziente. La BIPAP consente di assicurare al paziente un numero minimo di atti respiratori al minuto.

Le principali indicazioni all’uso della BIPAP sono cliniche:

1. presenza di Apnee ed Ipopnee di tipo ostruttivo che non migliorano dopo CPAP
2. presenza di Apnee ed Ipopnee di tipo centrale o ostruttivo con bassa saturazione di ossigeno (< 88%),
3. associazione della Sindrome delle Apnee Notturne con Bronchite Cronica Ostruttiva o con malattie restrittive del polmone,
4. ipoventilazione polmonare notturna.

Valgono anche per questa metodica le stesse raccomandazioni indicate per la CPAP: attento e minuzioso lavoro tecnico per l’apprendimento della metodica terapeutica, correzione continua dei piccoli inconvenienti, esortazione al paziente a proseguire la terapia.

Follow-up

Il paziente affetto da sindrome delle apnee durante il sonno sottoposto a terapia ventilatoria domiciliare deve essere inserito in un programma di follow-up così organizzato:

• in caso di prima prescrizione deve essere programmato un controllo ambulatoriale (valutazione clinica di efficacia e di aderenza al trattamento notturno CPAP) entro 3 mesi dalla fornitura del ventilatore; un’ulteriore valutazione strumentale con indagine poligrafica dovrà essere guidata dalla insorgenza di complicazioni, significative modificazioni ponderali o modificate condizioni cliniche (interventi chirurgici ORL, maxillo-facciali o simili)
• in caso di paziente già in trattamento domiciliare, il follow-up deve prevedere un’ulteriore valutazione clinica di efficacia e aderenza al trattamento notturno CPAP almeno una volta ogni 12-24 mesi

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E NON RIMANERE SENZA TERAPIA

BIBLIOGRAFIA:

 

1. Documento AIPO a cura del Gruppo di Studio “Disturbi Respiratori nel Sonno”. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2005; 20: 60-63
2. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. Susheel P. Patil, MD, PhD, Indu A. Ayappa, PhD, Sean M. Caples, DO, R. John Kimoff, MD, Sanjay R. Patel, MD, Christopher G. Harrod, MS. Journal of Clinical Sleep Medicine, Volume 15, Issue 02 – 2019
3. Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea Positive Airway Pressure Titration Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Journal of Clinical Sleep Medicine, Volume 04, Issue 02 – 2008
4. Practice Parameters for the Medical Therapy of Obstructive Sleep Apnea Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. SLEEP, Vol. 29, No. 8, 2006
5. Raccomandazioni e indicazioni operative per la terapia ventilatoria CPAP. Peverini, Carbone. Fondazione per la ricerca e la cura dei disturbi del sonno Onlus, Marzo 2020 (vedi home page del sito, oppure http://www.fondazionedisturbidelsonno.it/?page_id=1335 ).