Apnee Notturne
Apnee Notturne
Apnea notturna
Prima di effettuare un esame Polisonnografico, amo spiegare ai miei pazienti cosa sia un’apnea nel sonno e quale disagio (anche immediato) possa provocare un’apnea notturna; per tale ragione, da molto tempo, utilizzo un piccolo esperimento chiarificatore: chiedo al soggetto di espirare profondamente, (le apnee ostruttive notturne si manifestano infatti alla fine di una espirazione) quindi di chiudere naso e bocca ed attendere.
A differenza di quanto avviene durante la notte, periodo in cui siamo incoscienti, di giorno è facile osservare come dopo pochi secondi (10-15 in genere) le persone abbiano bisogno di respirare.
Conseguenze dell’apnea notturna
In pochi secondi, si rendono quindi conto del disagio cui potrebbero incorrere durante la notte ed immaginano più facilmente gli esiti su cuore e cervello di decine o centinaia di episodi apnoici.
Almeno la metà dei russatori presenta Apnee Notturne. Questi soggetti, durante la notte, respirano molto rumorosamente e sono soggetti a ripetuti episodi di apnea, determinati da una temporanea ostruzione delle alte vie aeree.
Ciò comporta una diminuzione ciclica (ripetuta) della quantità di ossigeno nel sangue, definita ipossia; i pazienti, nel ripristinare una corretta respirazione, attuano, nel sonno e di continuo, ampi movimenti dei muscoli respiratori della gabbia toracica e dell’addome. Il ricorrente incremento dello sforzo ventilatorio può determinare sia bruschi risvegli notturni o microrisvegli non coscienti, sia aumenti patologici della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, in alcuni casi anche centinaia di volte per notte.
Spesso, è solo il partner ad accorgersi di quanto accade durante il sonno.
Immediata conseguenza è la frammentazione del sonno, con riduzione delle fasi più profonde specifiche del riposo (fase 3 – sonno REM), che vengono compromesse.
E’ importante sapere che le apnee sono fenomeni respiratori di diverso tipo: abbiamo evidenza di apnee (o ipopnee) ostruttive quando il meccanismo che le determina è una chiusura (ostruzione) temporanea delle vie respiratorie, mentre le apnee sono definite centrali, quando ad essere alterato è il meccanismo che controlla la respirazione. Nel primo caso il torace e l’addome si muovono con energia nel tentativo di incamerare aria, fino al cosiddetto “sussulto” respiratorio; nel secondo caso, torace ed addome sono completamente fermi in quanto a mancare è la capacità di riconoscere il “bisogno” di respirare, in altre parole la sensibilità alla quantità di ossigeno ed anidride carbonica nel sangue circolante.
Vengono considerate significative le apnee e le ipopnee di durata superiore a 10 secondi; per le ipopnee è necessario poi che si accompagnino ad una corrispettiva riduzione di ossigeno nel sangue (desaturazione).
I Sintomi
I sintomi che ne derivano sono quindi principalmente di tipo neurologico:
• Sensazione di sonno non efficace
• Eccessiva attività motoria notturna (gambe, molti cambiamenti di posizione)
• Sonnolenza diurna e crisi improvvise di sonno
• Cefalea mattutina
• Facile stancabilità
• Diminuzione del grado di attenzione e concentrazione, in particolare sul lavoro
• Perdita di riflessi o loro notevole riduzione
• Deterioramento intellettuale
• Cambiamenti nello stile di vita
• Disordini comportamentali
• Irritabilità, ansia
• Peggioramento dell’umore, depressione
• Modificazioni della libido
• Enuresi
Nel tempo, invece, si manifesteranno condizioni patologiche a carico dell’apparato cardiaco e respiratorio:
• Aumento delle dimensioni del cuore
• Incremento della pressione arteriosa
aritmie cardiache notturne (ad es. Fibrillazione atriale)
• Ipertensione del circolo polmonare
• Insufficienza ventricolare destra e sinistra
aumentata incidenza di infarto miocardico, di ictus cerebrale, di morte improvvisa.
La Ricerca
I soggetti maggiormente predisposti sono maschi (con un’incidenza del 9% rispetto al 4% del sesso femminile), di età superiore a 30 anni.
Fattori di rischio sono l’eccedenza ponderale o l’obesità conclamata, il diabete, la broncopatia cronica, l’ipotiroidismo, le patologie vascolari, le alterazioni dell’anatomia mandibolare, le patologie delle cavità nasali (es. deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati), del palato molle (ptosi), del faringe.
L’alcool, il fumo di sigaretta, la privazione del sonno, possono inoltre incrementare il numero e la severità degli episodi apnoici.
Da molto tempo, le cronache e la ricerca ci hanno messo a conoscenza del fatto che l’alcool è alla base di almeno il 50% degli incidenti automobilistici.
La Sindrome delle Apnee Notturne determina, secondo i risultati di recenti studi il 20 % circa di questi eventi.
FISIOPATOLOGIA DELLA SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE
La Sindrome delle Apnee Notturne è un disturbo respiratorio caratterizzato da ripetuti collassi delle vie aeree superiori durante il sonno, in grado di determinare un temporaneo arresto del flusso d’aria ai polmoni (apnea) con diverse conseguenze:
riduzione della saturazione di ossigeno,
arousals corticali (microrisvegli) ed alterazioni della struttura del sonno
frammentazione del sonno REM (il sonno caratterizzato da Rapid Eyes Movement)
con sonnolenza residua il giorno successivo
attivazione del sistema nervoso autonomico (durante i tentativi di compenso),
alterazioni emodinamiche i cui effetti si possono osservare anche nella veglia (periodici aumenti
delle pressioni negative intratoraciche, maggiore afflusso venoso al cuore, suo ingrandimento)
La Sindrome delle Apnee Notturne si accompagna molto frequentemente a Russamento rumoroso (Roncopatia); questo sintomo, costituisce uno degli elementi più riconoscibili della Sindrome.
L’ostruzione delle alte vie respiratorie (ad esempio: palato molle e/o base della lingua e/o ugola) è caratteristica delle apnee ostruttive (Fig. 1) mentre le apnee cosidette centrali, si manifestano con vie respiratorie pervie; in questi casi a fermarsi sono i movimenti respiratori di torace ed addome.
Da molto tempo la Sindrome delle Apnee Notturne è considerata un fattore di rischio indipendente per la patologia cardiovascolare (infarto, ictus).
La Sintomatologia
Eccessiva sonnolenza diurna non imputabile ad altri fattori e/o due o più dei seguenti sintomi:
russamento rumoroso;
senso di soffocamento/respiro ansimante, durante il sonno;
risvegli notturni ricorrenti;
sonno non ristoratore;
stanchezza diurna;
ridotta capacità di concentrazione;
presenza nel monitoraggio notturno di almeno cinque episodi di apnea più ipopnea più RERAs
(respiratory effort-related arousals) per ora di sonno;
microrisvegli (arousal) correlati alla sforzo respiratorio;
SINTOMATOLOGIA CARDIOVASCOLARE
Aritmie cardiache – Bradicardia, blocco AV, F.A.
Ipertensione arteriosa
Ipertensione del circolo polmonare
Insufficienza ventricolare sinistra
Insufficienza ventricolare destra
Cuore polmonare cronico
Aumentata incidenza di STROKE ed IMA
Morte improvvisa
Condizioni intermedie che contribuiscono all’inizio ed alla progressione della patologia cardiovascolare nella Sindrome delle Apnee Notturne:
Attivazione Orto-Simpatica (del Sistema Nervoso Simpatico)
Vascocostrizione
Tachicardia
Aumento catecolamine circolanti
Disfunzione Endoteliale
Aumentati livelli di Endotelina possono contribuire a sostenere la vasocostrizione periferica
Stress Ossidativo Vascolare
Produzione di radicali liberi per danno da ipossia-reossigenazione
Infiammazione
Aumento PCR
Aumentata attività protrombotica
Fattore VIIc, Fibrinogeno, attività piastrinica, viscosità ematica
CONSEGUENZE CLINICHE:
Sintomi soggettivi: roncopatia, sonnolenza
Sequele neuropsicologiche (da frammentazione del sonno REM)
Alterazioni metaboliche (da ipossia)
Ipertensione arteriosa (per attivazione ortosimpatica)
Patologia cardio e cerebrovascolare
Aritmie