I test diagnostici

Tests di Screening per la Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS)


Recenti indagini statistiche hanno evidenziato come la prevalenza di OSAS nei candidati ad intervento Chirurgico sia superiore a quella della popolazione generale e variabile a seconda del tipo di intervento.
In particolare, circa 7 su 10 pazienti inviati alla Chirurgia Bariatrica hanno mostrato positività per OSAS, la maggior parte di essi, proprio a causa degli alti livelli di obesità (1)
Con l’utilizzo del Questionario di Berlino (vedi dopo) Chung e collaboratori hanno evidenziato come il 24% di 305 pazienti chirurgici fosse classificabile ad alto rischio per OSAS, dato confermato per 13 di essi con Studio Polisonnografico, il 4,2% del totale (2). E’ stato inoltre calcolato come circa l’80% dei pazienti con OSAS moderata non sia diagnosticato.
L’altissima percentuale di popolazione che non sa di avere una Sindrome delle Apnee Notturne e che probabilmente non riceverà mai l’indicazione ad effettuare uno Studio Polisonnografico, rappresenta una vera e propria sfida per chi si occupa di Sonno ed un serio problema per i cardiologi, i neurologi, gli anestesisti, i rianimatori ed infine per le compagnie assicurative, data l’elevata percentuale di incidenti da colpo di sonno.
A tale scopo, sono stati identificati nel tempo, alcuni test di screening, utilizzati per identificare con procedure a basso costo e facilmente riproducibili su grandi numeri, quanti più pazienti possibili a rischio di OSAS; tale procedura avrebbe il naturale vantaggio di indirizzare le risorse esistenti nei confronti di una popolazione selezionata sulla base di test (oltre che di linee guida), riducendo quanto più possibile il numero di esami negativi.
I più utilizzati sono fondamentalmente 3: la Scala di Epworth, il test di Berlino, i questionari Stop e Stop-Bang.

EPWORTH SLEEPINESS SCALE

Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla sensazione di stanchezza? La domanda si riferisce alle usuali abitudini di vita nell'ultimo periodo. Qualora non si sia trovato di recente in alcune delle situazioni elencate sotto, provi ad immaginare come si sentirebbe.

Usi la seguente scala per scegliere il punteggio più adatto ad ogni situazione:

0 = non mi addormento mai
1 = ho qualche probabilità di addormentarmi
2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi
3 = ho un'alta probabilità di addormentarmi


Situazioni a. Seduto mentre leggo |____|
b. Guardando la TV |____|
c. Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza) |____|
d. Passeggero in automobile, per un'ora senza sosta |____|
e. Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione |____|
f. Seduto mentre parlo con qualcuno. |____|
g. Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici |____|
h. In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico |____|
SOMMA |____|

RISULTATO

Se il punteggio totalizzato è superiore a 10, ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva
BERLIN QUESTIONNAIRE (4)

Height (m) ________ Weight (kg) ________ Age ______ Male / Female __________

PLEASE CHOOSE THE CORRECT RESPONSE TO EACH QUESTION.

CATEGORY 1
1. Do you snore?
_ a. Yes
_ b. No
_ c. Don’t know

If you snore:
2. Your snoring is:
_ a. Slightly louder than breathing
_ b. As loud as talking
_ c. Louder than talking
_ d. Very loud – can be heard in adjacent rooms

3. How often do you snore
_ a. Nearly every day
_ b. 3-4 times a week
_ c. 1-2 times a week
_ d. 1-2 times a month
_ e. Never or nearly never

4. Has your snoring ever bothered other people?
_ a. Yes
_ b. No
_ c. Don’t Know

5. Has anyone noticed that you quit breathing during your sleep?
_ a. Nearly every day
_ b. 3-4 times a week
_ c. 1-2 times a week
_ d. 1-2 times a month
_ e. Never or nearly never

CATEGORY 2
6. How often do you feel tired or fatigued after your sleep?
_ a. Nearly every day
_ b. 3-4 times a week
_ c. 1-2 times a week
_ d. 1-2 times a month
_ e. Never or nearly never

7. During your waking time, do you feel tired, fatigued or not up to par?
_ a. Nearly every day
_ b. 3-4 times a week
_ c. 1-2 times a week
_ d. 1-2 times a month
_ e. Never or nearly never

8. Have you ever nodded off or fallen asleep while driving a vehicle?
_ a. Yes
_ b. No

If yes:
9. How often does this occur?
_ a. Nearly every day
_ b. 3-4 times a week
_ c. 1-2 times a week
_ d. 1-2 times a month

_ e. Never or nearly never

CATEGORY 3
10. Do you have high blood pressure?
_ Yes
_ No
_ Don’t know

NOTE

Berlin Questionnaire (for sleep apnea) (4) Scoring Berlin questionnaire Adapted from: Table 2 from Netzer, et al., 1999.

The questionnaire consists of 3 categories related to the risk of having sleep apnea. Patients can be classified into High Risk or Low Risk based on their responses to the individual items and their overall scores in the symptom categories. Categories and scoring:
Category 1: items 1, 2, 3, 4, 5.
Item 1: if ‘Yes’, assign 1 point
Item 2: if ‘c’ or ‘d’ is the response, assign 1 point
Item 3: if ‘a’ or ‘b’ is the response, assign 1 point
Item 4: if ‘a’ is the response, assign 1 point
Item 5: if ‘a’ or ‘b’ is the response, assign 2 points

Add points. Category 1 is positive if the total score is 2 or more points
Category 2: items 6, 7, 8 (item 9 should be noted separately).
Item 6: if ‘a’ or ‘b’ is the response, assign 1 point
Item 7: if ‘a’ or ‘b’ is the response, assign 1 point
Item 8: if ‘a’ is the response, assign 1 point

Add points. Category 2 is positive if the total score is 2 or more points

Category 3 is positive if the answer to item 10 is ‘Yes’ OR if the BMI of the patient is greater than 30kg/m2.

(BMI must be calculated. BMI is defined as weight (kg) divided by height (m) squared, i.e., kg/m2).

High Risk: if there are 2 or more Categories where the score is positive
Low Risk: if there is only 1 or no Categories where the score is positive
Additional question: item 9 should be noted separately.
Questionario STOP

Peso (Kg) ___________________
Altezza (cm) _________________
Età ________________________
Uomo/donna ________________

Misura del collo della camicia o circonferenza del collo __________
La circonferenza del collo deve essere misurata dallo staff.

1.Russamento
Russi più rumorosamente del parlare o abbastanza da essere udito attraverso una porta chiusa?
Si – no

2.Stanchezza
Ritieni di essere stanco o affaticato oppure sonnolento durante il giorno?
Si – no

3.Osservazione del sonno
Qualcuno ha osservato un arresto del respiro (pausa respiratoria) durante il tuo sonno?
Si – no

4.Pressione arteriosa
Sei in terapia per ipertensione arteriosa?
Si – no

ALTO RISCHIO DI OSAS: rispondendo SI a due o più domande
BASSO RISCHIO DI OSAS: rispondendo SI a meno di due domande
Questionario STOP-BANG

1. Russamento
Russi più rumorosamente del parlare o abbastanza da essere udito attraverso una porta chiusa?
Si – no

2. Stanchezza
Ritieni di essere stanco o affaticato oppure sonnolento durante il giorno?
Si – no

3. Osservazione del sonno
Qualcuno ha osservato un arresto del respiro (pausa respiratoria) durante il tuo sonno?
Si – no

4. Pressione arteriosa
Sei in terapia per ipertensione arteriosa?
Si – no

5.Indice di Massa Corporea (Body Mass Index – B.M.I. *)
Hai un B.M.I. maggiore di 35?
Si - no

6.Età
Hai più di 50 anni?
Si - no

7.Circonferenza del collo
Hai una circonferenza del collo maggiore di 40 cm?
Si - no

8.Genere
Sei maschio?
Si - no

ALTO RISCHIO DI OSAS: rispondendo SI a 3 o più domande
BASSO RISCHIO DI OSAS: rispondendo SI a meno di 3 domande


*Body Mass Index = peso / altezza²


Considerazioni
I primi due test sono stati a lungo impiegati sia dagli specialisti che dai medici di base per cercare di identificare i soggetti a rischio di OSAS o per giustificare gli studi polisonnografici programmati o gli interventi ORL eseguiti. Come appare evidente, si passa da una ricerca del dato “sonnolenza” più marcato con la Epworth Sleepiness Scale, ad un maggiore interesse per il rischio di OSAS.
Consapevoli degli maggiori rischi anestesiologici dei pazienti OSAS misconosciuti, si è recentemente giunti ad un test più semplice e a mio parere più efficace, il test STOP BANG.

La metà degli items del Questionario Stop Bang descrive informazioni che appartengono al rischio cardiovascolare (indice di massa corporea, ipertensione arteriosa, genere, età), gli altri sono indirizzati alla predisposizione ed agli effetti della Sindrome delle Apnee Notturne (russamento, stanchezza, osservazione del sonno, circonferenza del collo).

La semplicità del Test risiede nella risposta, che è netta, si o no, a differenza degli altri test in cui viene chiesto di esprimere una gradualità del sintomo o della sua comparsa.

La facilità di somministrazione e di lettura, ne fanno un valido candidato per uno screening anestesiologico preoperatorio, ma anche un utile strumento per un’indagine a basso costo e di rapida esecuzione nello studio di un medico di base.

1. Frey WC, Pilcher J: Obstructive sleep-related breathing disorders in patients evaluated for bariatric surgery. Obes Surg 2003; 13:676–83).
2. Chung F, Ward B, Ho J, Yuan H, Kayumov L, Shapiro C: Preoperative identification of sleep apnea risk in elective surgical patients, using the Berlin questionnaire. J Clin Anesth 2007; 19:130–4
3. Young T, Evans L, Finn L, Palta M: Estimation of the clinically diagnosed proportion of sleep apnea syndrome in middle-aged men and women. Sleep 1997; 20:705–6
4. Nikolaus C. Netzer, MD; Riccardo A. Stoohs, MD; Cordula M. Netzer; Kathryn Clark; and Kingman P. Strohl: Using the Berlin Questionnaire To Identify Patients at Risk for the Sleep Apnea Syndrome. Ann Intern Med. 1999;131:485-491.