La ventiloterapia

Il trattamento ventilatorio con CPAP è il trattamento di scelta per la cura dell’OSAS.
L’indicazione al trattamento si riferisce ai pazienti per i quali la valutazione clinico-funzionale relativa alla OSAS ed all’eventuale morbidità OSAS-correlata abbia indirizzato la scelta terapeutica alla prescrizione di una CPAP.

Fatta diagnosi di OSAS, il trattamento dipende dalla severità del quadro sindromico e dall’eventuale comorbidità:
1. in presenza di un AHI (indice di apnea/ipopnea) > 20 o un RDI (indice eventi respiratorio) > 30, asintomatici (in particolare EPSS < 10) e senza comorbosita’ cardiovascolare vi è l’indicazione al trattamento con CPAP
2. in presenza di un AHI fra 5 e 19 od un RDI fra 5 e 29 ed in paziente sintomatico e/o con comorbosita’ cardiovascolare severa (presenza di sintomi e/o di concomitanti patologie cardiovascolari associati) è indicato l’impiego della CPAP
3. In assenza di sintomi e/o di fattori di rischio cardio-vascolari o di comorbidità, i pazienti con un AHI fra 5 e 20 od un RDI fra 5 e 29 non necessitano di trattamento con CPAP.

Per paziente sintomatico si intende il paziente con:
eccessiva sonnolenza diurna , anamnesi di incidenti stradali e sul lavoro con il sospetto di essere dovuti ad eccessiva sonnolenza
Per comorbosita’ cardiovascolare severa si intende la presenza di:
ipertensione arteriosa severa o mal controllata dal trattamento farmacologico, cardiopatia ischemica cronica severa o tale da richiedere trattamento farmacologico continuativo, cardiopatia disritmica severa o tale da richiedere terapia farmacologica continuativa; cardiopatia in precario compenso emodinamico inquadrabile come NYHA 3° - 4° o con frazione di eiezione inferiore al 40 %, pregresso stroke .

L’andamento della saturazione arteriosa in O2 (in particolare la Saturazione media, il CT90%, il Nadir medio delle desaturazioni fasiche) e’ un importante ulteriore elemento che deve essere attentamente valutato nelle definizioni di gravità e nelle decisioni terapeutiche delle OSAS con valori di AHI < 20/h o RDI < 3 0/h, clinicamente asintomatiche in quanto possibile marcatore di una insufficienza d’organo da associate cause intratoraciche o extratoraciche.

E’ consigliato realizzare una sorveglianza nel tempo con monitoraggi annuali.
Il ricorso a terapia alternativa alla ventilazione con CPAP (ventilazione con auto-CPAP, ventilazione a pressione positiva intermittente - BIPAP) deve essere limitato a casi isolati per i quali è prodotta una relazione, adeguatamente supportata dalle valutazioni cliniche e strumentali realizzate, attestante la necessità di terapia alternativa alla CPAP per quel singolo paziente.

Titolazione della CPAP
La titolazione del valore terapeutico di CPAP (ovvero la definizione delle pressioni di aria terapeutiche per il singolo paziente) può essere eseguita con uno dei seguenti metodi:
1. indagine polisonnografica completa standard con personale di laboratorio dedicato alla sorveglianza e titolazione manuale della CPAP eseguita in corso di polisonnografia; tale procedura è da considerarsi lo standard di riferimento
2. indagine polisonnografica completa (con o senza la presenza continua di personale di sorveglianza dedicato) con titolazione eseguita con CPAP automatica (auto-CPAP).
3. Indagine polisonnografica completa o monitoraggio cardiorespiratorio completo notturno eseguita durante terapia con CPAP il cui valore sia stato ottenuto sulla base di dati estrapolati da dispositivo auto-CPAP in precedenti registrazioni notturne

Si raccomanda che la titolazione della PAP terapeutica ottenuta con auto-CPAP derivi dall’analisi visiva di un ampio periodo di registrazione scelto in quanto privo di artefatti. Si raccomanda inoltre di esaminare con senso critico il dato grezzo di “report” fornito dall’auto-CPAP.

Si considera come pressione ottimale il valore di CPAP che è in grado di eliminare nel corso di un’indagine polisonnografica ogni apnea, ipopnea, desaturazione arteriosa, russamento, RERA in ogni stadio del sonno e posizione corporea (1). Si considera altresi’ come pressione ottimale il valore di CPAP che è in grado di eliminare nel corso di un monitoraggio cardiorespiratorio completo ogni apnea, ipopnea, desaturazione arteriosa, russamento, portando temporaneamente alla normalizzazione della curva di flusso in ogni posizione corporea e per tutto il periodo del “time in bed “. Si deve considerare accettabile un livello di CPAP che porta a un basso numero di eventi residui tanto nel corso di procedure di titolazione che usano l’indagine polisonnografica che di procedure basate su monitoraggio cardiorespiratorio completo:
1. Indagine Polisonnografica: RDI 0-5/h, ODI 0-5/h, Saturazione media >90%, Russamento < 10%, morfologia della curva di flusso con aspetti di Flow Limitation lieve e per periodi di durata molto breve

2. Monitoraggio Cardiorespiaratorio Completo: AHIa 0-5/h, ODIa 0-5/h, Saturazione media > 90%, Russamento < 10%, morfologia della curva di flusso con aspetti di Flow Limitation lieve e per periodi di durata molto breve.

Il valore definitivo di Pressione (PAP) e’ comunque sempre funzione di un compromesso tra la compliance del paziente, il valore assoluto di PAP raggiunto, i benefici clinici derivati.
E’ altresì raccomandato che le procedure di titolazione della CPAP indicate nei punti 2 e 3 siano realizzate solo ed esclusivamente nei pazienti affetti da OSAS in assenza di comorbidità quali ad esempio BPCO, scompenso cardiaco cronico , patologie neuromuscolari. Per una migliore accuratezza della titolazione della protesi e’ consigliabile che la fase terapeutica di titolazione venga realizzata in regime di ricovero (Ordinario o Day Hospital o Night Hospital); sono altresì prevedibili in base all’organizzazione locale regimi ambulatoriali o di controllo polisonnografico in laboratorio per la titolazione della CPAP .

Prescrizione della protesi ventilatoria
La prescrizione deve essere preceduta da un’adeguata titolazione finalizzata alla determinazione della pressione terapeutica. Tale livello di pressione sarà quindi dichiarata e formalizzata al momento della prescrizione. La protesi ventilatoria e il relativo materiale di consumo comprensivo di maschera identificata per il singolo paziente, circuito paziente, filtri antipolvere e filtri antibatterici quando richiesti, devono essere erogati a carico del servizio sanitario secondo i criteri stabiliti dal Decreto Ministeriale n. 321 del 31 maggio 2001 art.
La tipologia del materiale fornito al paziente ed il quantitativo del materiale di consumo è indicato dal Laboratorio presso il quale è stata realizzata, con le procedure sopra indicate, la titolazione della CPAP.
La protesi ventilatoria deve essere erogata dalla ASL di competenza sulla base delle indicazioni fornite dal centro prescrittore. Caratteristiche tecniche della protesi ventilatoria Il dispositivo CPAP erogato deve essere fornito di contaore (o scheda di memoria con possibilità di evidenziare il reale impiego della terapia ventilatoria sia giornaliero sia cumulativo), materiale di consumo e quando ne sia stata data indicazione umidificatore (passa freddo o umidificatore a caldo secondo le indicazioni del prescrittore).

Dispositivo auto-CPAP

La terapia di scelta per il trattamento delle apnee ostruttive nel sonno è la CPAP.
Il trattamento con auto-CPAP può trovare indicazione qualora sia dimostrata la non capacità del paziente ad eseguire la terapia a domicilio con CPAP e sia dimostrata oggettivamente, con contaore, una maggiore aderenza alla terapia domiciliare con auto-CPAP. Le auto-CPAP presentano meccanismi di funzionamento molto diversi tra loro. Qualora il Laboratorio reputi necessario il trattamento domiciliare con auto-CPAP, dovrà indicare il modello utilizzato durante le valutazioni polisonnografiche così da rendere possibile il proseguimento della terapia con lo stesso tipo di protesi.

Follow-up
Il paziente affetto da sindrome delle apnee durante il sonno sottoposto a terapia ventilatoria domiciliare deve essere inserito in un programma di follow-up così organizzato:

• in caso di prima prescrizione deve essere programmato un controllo ambulatoriale (valutazione clinica di efficacia e di aderenza al trattamento notturno CPAP) entro 3 mesi dalla fornitura del ventilatore; un’ulteriore valutazione strumentale con indagine poligrafica dovrà essere guidata dalla insorgenza di complicazioni, significative modificazioni ponderali o modificate condizioni cliniche (interventi chirurgici ORL, maxillo-facciali o simili)
• in caso di paziente già in trattamento domiciliare, il follow-up deve prevedere un’ulteriore valutazione clinica di efficacia e aderenza al trattamento notturno CPAP almeno una volta ogni 12-24 mesi

La CPAP

Da circa 25 anni la Sindrome delle Apnee Notturne viene trattata, con grande successo (il vero GOLD STANDARD nel trattamento), con un metodo non invasivo ed efficace:
l'insufflazione di aria a pressione positiva (Continuous Positive Airvay Pressure). La CPAP è la terapia ventilatoria che meglio riproduce l'attività respiratoria spontanea.
Questa metodica consente di aprire un vero e proprio canale di aria a livello delle prime vie respiratorie, e consiste nella insufflazione di aria a bassa pressione (sufficiente a rendere pervie le strutture dedicate al respiro), facendola entrare attraverso le narici con una maschera nasale (fig. 1)
o attraverso naso e bocca (figura 2)

la pressione necessaria è definita pressione di supporto.
Tra i più evidenti effetti positivi, riscontrabili sin dalla prima notte di trattamento dal paziente stesso o dai suoi familiari, vi è la scomparsa del russamento, l'innalzamento della saturazione di ossigeno, la stabilizzazione della frequenza e del ritmo cardiaco, la scomparsa o la netta riduzione della frammentazione del sonno.
La maggior parte dei pazienti che inizia il trattamento, lo prosegue senza difficoltà.
Tuttavia, una parte di essi, non si adatta, trova difficoltà tecniche e qualche volta abbandona la terapia per varie ragioni, tra cui la claustrofobia, la paura di vedere limitati i propri movimenti, talora per imbarazzo nei confronti del coniuge, a volte per crisi di ansia. In altri casi, la mancata aderenza al trattamento è dovuta a problemi tecnici (perdita di aria dai bordi della maschera, piccoli decubiti nasali).
Uno dei principali aspetti del controllo iniziale nei pazienti in trattamento con ventilatori, riguarda la scelta della maschera; questa comporta un'attenta valutazione del viso del paziente (morfologia del naso e delle labbra, distanze fra di essi); Si userà la maschera nasale o naso-bocca in base all'anatomia del naso ed alla pervietà del suo interno; ma anche considerando la collaborazione del paziente.
Le perdite di aria vanno ricercate e ridotte al minimo, durante le visite di controllo cui il paziente si deve attenere con scrupolo. In molti casi, paradossalmente, il successo della ventiloterapia dipende più dal comfort che dalla riduzione delle apnee avvertita dal paziente stesso.
Si può successivamente mettere in atto un monitoraggio clinico ed un eventuale supporto psicologico, Benché la CPAP sia di per sé priva di effetti collaterali, è importante prevenire le lesioni da decubito da maschera che possono verificarsi in nel 20-30% dei casi, adottando l'abitudine di detergere ed idratare la cute del naso,ed utilizzando eventuali distanziatori (simili a cerotti), fino alla sostituzione della maschera per variare i punti di contatto sulla cute. Deve essere prevenuta la perdita di aria perinasale ed eventualmente trattata la congiuntivite che, trascurata dal paziente, può esitare nel rischio di lesioni corneali. Una eccessiva secrezione nasale può essere trattata con farmaci locali mentre una eccessiva secchezza della bocca o del naso può essere affrontata con successo mediante l'impiego di umidificatori.
Non vi sono praticamente controindicazioni, tranne la presenza di bolle enfisematose.
La tecnologia ha condotto a costruire apparecchiature miniaturizzate, di facile utilizzo, di comodo trasporto e di basso costo; si possono utilizzare maschere nasali o naso-bocca estremamente confortevoli e di diversa fattura.
E' sempre necessario un attento e minuzioso lavoro tecnico per l'apprendimento della metodica terapeutica, per correggere i piccoli inconvenienti che inevitabilmente possono insorgere e per stimolare il paziente a proseguire la terapia.

BIPAP

La BIPAP è una Ventilazione a Pressione Positiva Intermittente (Bi-level Positive Airway Pressure), a due livelli di pressione positiva.
Nella terapia della Sindrome delle Apnee Notturne è possibile trattare un paziente con questa tecnica, la ventilazione a due livelli di pressione positiva, con la possibilità di fornire due livelli di pressione, uno durante l’inspirazione (IPAP = Inspiratory Positive Airway Pressure) equivalente alla pressione di supporto, l’altro durante l’espirazione (EPAP = Expiratory Positive Airway Pressure). L’apparecchio fornisce aria a pressione positiva inspiratoria (IPAP) in risposta ad uno sforzo inspiratorio spontaneo e passa a fornire aria pressione espiratoria (EPAP) durante la fase espiratoria, accompagnando il più possibile il respiro del paziente. La BIPAP consente di assicurare al paziente un numero minimo di atti respiratori al minuto.

Le principali indicazioni all’uso della BIPAP sono cliniche:

• presenza di Apnee ed Ipopnee di tipo ostruttivo che non migliorano dopo CPAP
• presenza di Apnee ed Ipopnee di tipo centrale o ostruttivo con bassa saturazione di ossigeno (< 88%),
• associazione della Sindrome delle Apnee Notturne con Bronchite Cronica Ostruttiva o con malattie restrittive del polmone, ipoventilazione polmonare notturna.
• Valgono anche per questa metodica le stesse raccomandazioni indicate per la CPAP: attento e minuzioso lavoro tecnico per l’apprendimento della metodica terapeutica, correzione continua dei piccoli inconvenienti, esortazione al paziente a proseguire la terapia.

Bibliografia: 1. Documento AIPO a cura del GdS “Disturbi Respiratori nel Sonno” Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 2005; 20: 60-63