Per i professionisti - Classificazione internazionale dei disturbi del sonno (codifica ICD 10)

La Sindrome delle Apnee Notturne


La Sindrome delle Apnee Notturne è un disturbo respiratorio caratterizzato da ripetuti collassi delle vie aeree superiori durante il sonno, in grado di determinare un temporaneo arresto del flusso d'aria ai polmoni (apnea) con diverse conseguenze:

  • riduzione della saturazione di ossigeno,
  • arousals corticali (microrisvegli), alterazioni della struttura del sonno,
  • frammentazione del sonno REM,
  • attivazione del sistema nervoso autonomo,
  • alterazioni emodinamiche i cui effetti si possono osservare anche nella veglia


Da molto tempo la Sindrome delle Apnee Notturne è considerata un fattore di rischio indipendente per la patologia cardiovascolare.

Caratteristiche cliniche:
Eccessiva sonnolenza diurna non imputabile ad altri fattori e/o due o più dei seguenti sintomi:
  • russamento rumoroso;
  • senso di soffocamento/respiro ansimante, durante il sonno;
  • risvegli notturni ricorrenti;
  • sonno non ristoratore;
  • stanchezza diurna;
  • ridotta capacità di concentrazione;
  • presenza nel monitoraggio notturno di almeno cinque episodi di apnea più ipopnea più RERAs (respiratory effort-related arousals) per ora di sonno;
  • microrisvegli (arousal) correlati alla sforzo respiratorio;

Sintomatologia:
  • Aritmie cardiache - Bradicardia, blocco AV, F.A.
  • Ipertensione arteriosa
  • Ipertensione del circolo polmonare
  • Insufficienza ventricolare sinistra
  • Insufficienza ventricolare destra
  • Cuore polmonare cronico
  • Aumentata incidenza di STROKE ed IMA
  • Morte improvvisa

Condizioni intermedie che contribuiscono all'inizio ed alla progressione della patologia cardiovascolare nella Sindrome delle Apnee Notturne:
  • Attivazione Orto-Simpatica
  • Vascocostrizione
  • Tachicardia
  • Aumento catecolamine circolanti
  • Disfunzione Endoteliale
  • Aumentati livelli di Endotelina possono contribuire a sostenere la vasocostrizione periferica
  • Stress Ossidativo Vascolare
  • Produzione di radicali liberi per danno da ipossia-reossigenazione
  • Infiammazione
  • Aumento PCR
  • Aumentata attività protrombotica
  • Fattore VIIc, Fibrinogeno, attività piastrinica, viscosità ematica

Conseguenze cliniche:
  • Sintomi soggettivi: roncopatia, sonnolenza
  • Sequele neuropsicologiche (da frammentazione del sonno REM)
  • Alterazioni metaboliche (da ipossia)
  • Ipertensione arteriosa (per attivazione ortosimpatica)
  • Patologia cardio e cerebrovascolare
  • Aritmie


  • La diagnosi:
    Nel luglio 2007 l'AMERICAN ACADEMY SLEEP MEDICINE ha codificato le regole per la lettura e la refertazione degli esami poligrafici del sonno e degli eventi ad esso correlati.

    Si tratta della prima revisione dal 1968 al manuale di Rechtshaffen & Kales sulle regole di scoring del sonno. Dal luglio 2008, queste regole, in particolare quelle legate alle metodiche polisonnografiche ed ai criteri diagnostici degli eventi respiratori, dovranno essere utilizzate anche in italia.



    Definizioni dei principali disturbi respiratori del Sonno

    APNEA - definizione
    1. Eventi respiratori con riduzione del flusso aereo > 90 %
    2. Per almeno il 90 % dell'evento stesso
    3. Per una durata maggiore di 10 secondi

    Desaturazione di o2 e/o arousals EEG non necessari

    APNEA - classificazione in base allo sforzo respiratorio
    • OSTRUTTIVA sostenuta da sforzo inspiratorio toraco-addominale
    • CENTRALE lo sforzo inspiratorio è assente; cessazione del flusso e mantenuta pervietà delle alte vie respiratorie. E' associata prevalentemente al respiro periodico di Cheyne-Stokes nello scompenso cardiaco cronico.
    • MISTA lo sforzo inspiratorio, inizialmente assente, si manifesta alla fine dell'evento


    IPOPNEA - definizione con il 1° CRITERIO
    1. Atti respiratori con riduzione del flusso aereo >= 30 % +
    2. Desaturazione di o2 >= 4%
    3. Per almeno il 90% dell'evento
    4. Durata maggiore o uguale a 10 secondi
    5. Arousals EEG non necessario

    IPOPNEA - definizione con il 2° CRITERIO
    1. Atti respiratori con riduzione del flusso aereo >= 50 +
    2. Desaturazione di o2 >= 3%
    3. Per almeno il 90% dell'evento
    Oppure
    4. Durata maggiore o uguale a 10 secondi
    5. Con arousals EEG

    R.E.R.A. (respiratory effort-related arousals) - definizione
    1. Sequenza di atti respiratori con aumento progressivo dello sforzo inspiratorio che termina con un arousals
    2. Con riduzione del flusso aereo < 30 %
    3. Non desaturazione di O2
    4. Durata maggiore o uguale a 10 secondi

    RESPIRO DI CHEYNE - STOKES - definizione
    1. Fluttuazione ciclica del respiro con aspetto "crescendo-decrescendo"
    2. Almeno 3 cicli consecutivi
    3. Durata almeno 10 minuti
    oppure
    4. >= 5 apnee centrali per ora di sonno

    COMPLEX SLEEP APNEA - definizione
    E' una particolare forma di apnea in cui apnee centrali persistono o emergono durante trattamento di eventi ostruttivi con CPAP o BIPAP. Caratteristiche principali sono:
    • Sintomi residui di stanchezza al mattino (es. fatica, depressione) secondari ad Arousals o Sonno frammentato
    • Alta incidenza di "CPAP Difficulty"
    • Aumento attività simpatica
    • Aumento della mortalità


    CRITERI DIAGNOSTICI A.A.S.M. 2007
    Per fare diagnosi di sindrome delle apnee notturne ostruttive e' necessario almeno uno dei seguenti sintomi:
    • Sonnolenza diurna, stanchezza, sonno non riposante o insonnia
    • Risvegli con sensazione di respiro ansimante o sensazione di soffocamento
    • Forte russamento e/o pause respiratorie nel sonno riferite dal partner
    • RDI (apnee + ipopnee + RERA / ora sonno) => 5
    • Disturbo respiratorio nel Sonno, non altrimenti spiegato da altre patologie del Sonno, patologie Mediche o Neurologiche o farmaci.


    RDI = Indice di disturbo respiratorio nel sonno (Respiratory Disorder Index - RERA + Apnea + Hypopnea) corrispondente a numero di apnee + ipopnee + r.e.r.a. per ora di sonno

    AHI = Indice di apnea + ipopnea (Apnea Hypopnea Index), corrispondente a numero di apnee + ipopnee per ora di sonno. Esiste ovviamente la distinzione in AHI centrale e AHI ostruttivo.

    ODI = Indice di eventi di desaturazione di O2 (Oxygen Desaturation Index), il numero di eventi di desaturazione di O2 > 3 - 4 % per ora di sonno