Il sonno nell'anziano

L'insonnia è un sintomo molto frequente; gli epidemiologi hanno appurato che il 20-40% degli individui lamenta disturbi del sonno; la prevalenza sale al 60% negli anziani. L'insonnia rappresenta un problema sociale ed individuale; si identifica in un sonno percepito come insoddisfacente a causa di difficoltà all'addormentamento, numerosi risvegli, sonno frammentato, superficiale, risveglio mattutino precoce con astenia ed irritabilità.
Molti problemi legati all'insonnia, non hanno adeguata considerazione in geriatria, soprattutto in occasione dell'anamnesi, momento in cui sono spesso trascurate le domande in merito; infatti anche il paziente è portato a considerare l'efficienza del sonno notturno come un dato non rilevante ai fini della salute.
E' invece fondamentale considerare un eventuale disturbo del sonno come un sintomo importante, che richiede la valutazione complessiva del soggetto; si deve ricercare sia la causa possibile che la rilevanza del disturbo sulle funzioni diurne del paziente.

Come si modifica il ritmo sonno-veglia nell'anziano
L'anziano presenta spesso delle modificazioni dei livelli di ormoni ed altre molecole nel sangue ed anche alterazioni dei ritmi circadiani proprie dell'età (ad esempio modificazioni "fisiologiche" dei ritmi della pressione arteriosa, della temperatura corporea, della secrezione di ormoni). L'importanza del sistema nervoso centrale nel coordinare questi ritmi è fondamentale.
Il risveglio mattutino è precoce; il risveglio notturno, abituale; il sonno REM è ridotto con tendenza al sonnellino durante il giorno. Si ritiene che il le modificazioni anatomico-funzionali delle strutture nervose che regolano le attività ritmiche, in particolare il nucleo soprachiasmatico (SCN), abbiano un ruolo significativo nel determinare i disturbi del sonno.

Cause di insonnia
Le cause di insonnia sono molteplici. Nell'anziano, sono maggiormente presenti patologie respiratorie (Apnee notturne), cardiovascolari (ipertensione, angina), gastroenteriche, neurologiche (M. di parkinson, M. di Alzheimer), urinarie (incontinenza, ipertrofia della prostata), endocrine e reumatologiche (artrite) che hanno un ruolo nella genesi dell'insonnia secondaria. Anche i farmaci possono alterare il ritmo sonno-veglia.

Come valutare un anziano con insonnia
Esistono diari del sonno per raccogliere una storia precisa. Purtroppo in una normale visita medica le notizie che riguardano il sonno sono solitamente poco approfondite. Il diario andrà compilato per almeno una settimana.

La diagnosi
Per prima cosa è necessario rivolgersi ad un medico che si occupi di Sonno; poi, sarà opportuno compilare un attento diario del sonno. A questo proposito, esistono numerosi modelli adottati da importanti Associazioni Scientifiche; tra queste:

La National Sleep Foundation:



La Loughborough Sleep Research Center:



Infine l'American Academy of Sleep Medicine:



Una discreta sintesi è stata operata con il seguente modello, ricavato dalla National Sleep Foundation:



Anche l'osservazione del sonno (coniuge, infermiere) può fornire un valido contributo. Lo strumento oggettivo di valutazione è il Polisonnografo, che definisce il periodo di addormentamento, la durata ed il mantenimento del sonno; inoltre individua fenomeni respiratori come le apnee ed i movimenti notturni degli arti inferiori (ad esempio per definire la Sindrome delle gambe senza riposo o la mioclonia).

Interventi non farmacologici nel trattamento dell'insonnia nell'anziano
Il primo tentativo terapeutico per i problemi di sonno dell'anziano deve essere non farmacologico; a tale proposito è importante ricordare alcune norme comportamentali, definite spesso some "regole per un buon sonno", che comunque potrebbero essere applicate in molte situazioni (vedi tabella):

1. Non assumere caffè o sostanze contenenti caffeina alla sera, evitare di fumare prima di coricarsi; alla sera l'alcool deve essere assunto in quantità moderate perché può causare frammentazione del sonno.
2. Stabilire l'ora della cena in modo che sia almeno 3 ore prima dell'ora di andare a letto.
3. Andare a dormire e risvegliarsi possibilmente sempre alla stessa ora, anche nei periodi di vacanza e nei fine settimana.
4. Sviluppare e mantenere un rituale serale prima di andare a dormire (bagno caldo, leggere qualche pagina di libro bere una tisana o del latte), creando così condizionamenti positivi.
5. Evitare di avere troppo caldo o troppo freddo nella stanza o comunque nel letto; fare in modo che la camera da letto sia silenziosa e tranquilla per tutta la notte.
6. Pensare al letto, al cuscino ed al materasso come al posto più comodo al mondo.
7. Usare la stanza da letto ed il letto solo per dormire (non per guardare la TV, per mangiare, leggere, riposarsi, pensare, scrivere); non dormire mai comunque davanti alla TV.
8. Evitare di pensare a ciò che si farà il giorno successivo o ripensare troppo a lungo a ciò che è successo nel corso del giorno; lasciare che la mente divaghi tra luoghi o scenari liberi, casuali e immaginari, fuori dal quotidiano.
9. Se non c'è addormentamento, evitare di rigirarsi a lungo nel letto, ma alzarsi e andare in un'altra stanza.
10. Evitare di utilizzare farmaci che possono provocare insonnia e di soggiornare in ambienti poco illuminati durante il giorno.

Bisogna poi ricordare che la maggior parte delle persone anziane dorme con il coniuge; tutte le scelte su letto, cuscini, materassi, luce, rumori, finestre, vanno condivise.
Altra situazione da verificare, prima di iniziare terapie farmacologiche per il Sonno, è quella legata all'orario di assunzione di alcuni farmaci in grado di determinare insonnia.
Anche se è faticoso e poco gradito non recuperare le ore di sonno ritenute perse, la sveglia del mattino deve essere rispettata comunque alzandosi all'ora prestabilita in modo che l'organismo possa mantenere il suo bioritmo sonno-veglia. Per lo stesso motivo sono da evitare i sonnellini pomeridiani.
La sonnolenza diurna è sintomo da non trascurare: nel Cardiovascular Health Study su 5888 anziani, tra i disturbi del sonno, soltanto la sonnolenza diurna è risultata un fattore associato alla mortalità e morbilità cardiovascolare.
Solo dopo aver lavorato su queste condizioni si dovranno prendere in considerazione i farmaci.

Interventi farmacologici nel trattamento dell'insonnia nell'anziano
Se si decide di iniziare una terapia farmacologica per il sonno dell'anziano, i farmaci scelti dovranno essere valutati in merito alla tolleranza, all'insonnia di ritorno (alla sospensione) e ai possibili disagi diurni.
L'azione dovrà essere di breve durata, poiché se l'azione di un farmaco si protrae durante il giorno, l'azione sedativa residua potrebbe essere dannosa tanto quanto l'insonnia. Inoltre, non bisogna dimenticare che l'anziano trattato con farmaci per il sonno, spesso ha la necessità di alzarsi la notte per urinare e potrebbe quindi presentare un maggior rischio di cadute accidentali.
A tale propostito, la soluzione migliore sembrerebbe rappresentata da farmaci basati sulla Melatonina, in grado di sincronizzare meglio l'orologio biologico.
I farmaci attualmente più utilizzati per il trattamento dell'insonnia nell'anziano sono le benzodiazepine. Le linee guida ne raccomandano l'impiego per un tempo limitato (2 settimane) o con discontinuità, per limitare gli effetti indesiderati come le compromissioni funzionali descritte precedentemente. Tra gli effetti collaterali più segnalati si hanno la sonnolenza diurna e le vertigini. E' utile ricordare che molti farmaci utilizzati per facilitare il sonno hanno lunga emivita, rallentano i riflessi e l'attenzione e agiscono come miorilassanti facilitando negli anziani le cadute; oltre a questi effetti, se assunti a lungo termine, possono ridurre le capacità cognitive (memoria procedurale) e possono dare assuefazione (ciò si verifica con le benzodiazepine a breve emivita).
Si può affermare che l'uso di tali sostanze è sconsigliato per periodi superiori alle due settimane e con continuità.
La melatonina è definita "A Sleep-Promoting Hormone"; la sua somministrazione è abitudine consolidata in presenza di un disturbo del sonno, soprattutto a livello di automedicazione.

La melatonina
La melatonina ha una concentrazione ematica almeno doppia durante la notte rispetto al giorno. E' sintetizzata a partire dal triptofano, un aminoacido introdotto nell'organismo con una grande varietà di alimenti.
La sua concentrazione ematica diminuisce con l'invecchiamento fisiologico e ciò è stato correlato alle alterazioni del sonno presenti in questa età.
La melatonina è utilizzata come integratore alimentare, talora come vero e proprio farmaco, per la sua capacità di indurre il sonno e di migliorarne la qualità.
Si prescrive di solito un dosaggio di circa 1-3 mg/die.
E' disponibile una varietà "fast-release", che determina un rapido ed elevato picco di melatonina circolante, agendo come un segnale circadiano in grado di resettare l'orologio biologico, anticipando l'inizio del sonno; la varietà "ritardo" induce livelli di melatonina più bassi ma più prolungati durante la notte, modificando la durata ed il mantenimento del sonno; se la formulazione contiene anche una frazione di melatonina rapidamente disponibile il farmaco sarà ancor più maneggevole.

Conclusioni
A livello mondiale il prolungamento della speranza di vita media ha portato ad un rapido aumento delle dimensioni della popolazione anziana.
Gli anziani richiedono provvedimenti in grado di migliorare la qualità del sonno, possibilmente senza fare uso di farmaci o nel caso si decida di utilizzarli senza effetti collaterali ed eventuali reazioni avverse.
L'insonne autosufficiente invece, cerca la "pillola" che lo aiuta; l'automedicazione, favorita dalla "confidenza" con alcuni farmaci che l'età consente di avere, è un fenomeno crescente e pericoloso.
In più, gli anziani sottoposti a politerapia, sofferenti di insonnia e con desincronizzazione dei ritmi circadiani, sono spesso esposti ad interventi terapeutici impropri o insufficienti.
Solamente l'uso corretto dei farmaci, prescritti dal proprio medico di fiducia o dal medico di base in collaborazione con un esperto del Sonno, può ridurre al minimo questi rischi.
L'uso di un diario del sonno e la valutazione dei ritmi circadiani sembra comunque un primo, irrinunciabile passo, per il trattamento di questo disturbo.

Bibliografia
Melatonin, human aging, and age-related diseases. Exp. Gerontol. 2004 Nov-Dec;39(11-12):1723-9.
The melatonin rhythm-generating enzyme: molecular regulation of serotonin N-acetyltransferase in the pineal gland. Recent Prog Horm Res. 1997;52:307-57; discussion 357-8.