VISITE E POLISONNOGRAFIA - I COSTI

La maggior parte delle richieste per esame polisonnografico che giungono ai nostri centralini o direttamente al medico, sono incentrate sul costo della polisonnografia stessa e non in merito all'utilità dell'esame ed in che modo venga realizzato.

Spesso, il paziente che deve sottoporsi all'indagine non ha chiare le motivazioni che hanno portato alla richiesta (e che sono il motivo più rilevante di un percorso diagnostico).

La polisonnografia è un esame che possiamo considerare "modulare", in altre parole da un minimo di 6 elementi di studio, possiamo arrivare ad oltre 40. La polisonnografia, infatti, è una denominazione generica che accomuna esami differenti, praticati per tutte le patologie del sonno, che sono molte.

Quindi è necessario in primo luogo capire qual è la ragione alla base di una richiesta di polisonnografia (ipotesi diagnostica). Ciò determinerà la tipologia di esame da eseguire e di conseguenza i costi, che varieranno a seconda che si tratti di un esame più semplice o uno più complesso.

Ora esaminiamo 10 domande che a mio giudizio un paziente dovrebbe porsi quando riceve la prescrizione di sottoporsi ad esame polisonnografico:
1. L'esame chiesto per me, a quale aspetto della salute si riferisce ?
2. La Polisonnografia che devo eseguire, può essere realizzata a casa o ciò è possibile ed indicato solo per alcuni tipi di indagine?
3. Chi leggerà (valuterà) il mio esame ?
In altre parole mi verrà consegnata una risposta elaborata da un computer o l'esame sarà "letto" manualmente da un medico come indicano le più importanti Linee Guida Internazionali ?
4. Una volta effettuata la Polisonnografia (avendo avuto notizia del costo) ed ottenuta la risposta, dovrò sottopormi ad una visita (con altre spese) per avere la terapia ?
5. Le apnee ostruttive notturne - chiamate anche OSAS - sono l'unico motivo per cui viene richiesta una Polisonnografia ?
6. C'è un medico che meglio di altri è in grado di identificare la migliore terapia per un paziente con un OSAS o con un diverso disturbo del sonno ?
7. Qual è lo specialista, o meglio l'equipe di specialisti, più qualificati per decidere - in caso di Sindrome delle apnee ostruttive - OSAS - se è opportuno sottoporsi ad intervento chirurgico o invece è indicato utilizzare la ventiloterapia (CPAP) o altre terapie ?
8. Quando mi sottoporrò ad una Polisonnografia, i miei dati medici generali (presenza di altre patologie, esami del sangue) saranno presi in considerazione ?
9. Di solito, veffettuato un elettrocardiogramma continuo durante la registrazione polisonnografica ?
10. Chi parlerà con il mio medico curante ?

La eccessiva mercificazione delle prestazioni mediche, spesso ridotte nella percezione dei pazienti, e forse anche di molti medici, a semplici prodotti da acquistare al prezzo migliore, conduce oggi le persone alla ricerca dell'esame specialistico al prezzo più basso e non dell'indagine medica meglio effettuata.

Un esame diagnostico il cui costo è pubblicizzato a 100 euro, potrà mai essere lo stesso di uno che costa tre volte tanto ma che è sempre eseguito da specialisti e prevede sempre una visita conclusiva ?

La diagnosi di Sindrome delle Apnee Notturne non può prescindere da una valutazione strumentale condotta per l'intera durata della notte.
Lo Studio Polisonnografico è l'esame diagnostico che consente di identificare con certezza l'esistenza e l'entità delle Apnee Notturne ed è in grado di rilevare le modificazioni neurofisiologiche e cardiovascolari caratteristiche di questa patologia.
Linee guida ben definite sia a livello Nazionale (Associazione Italiana Medicina del Sonno) che Internazionale (American Academy Sleep Medicine), precisano le modalità delle procedure diagnostiche in questione (vedi anche Linee Guida).

Prima di avviare un paziente ad uno Studio Polisonnografico, è necessario valutare le seguenti condizioni:
Russamento abituale e persistente
Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner o da familiari
Risvegli con senso di soffocamento
Sonnolenza diurna
ed inoltre questi segni:
BMI >29 Circonferenza collo > 43 cm (M) o 41 cm (F)
Alterazioni cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)

Per Studio Polisonnografico, si intende un esame caratterizzato da diversi gradi di complessità, che possiamo così illustrare:

Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto

Consiste nella registrazione dei seguenti 4 parametri: rumore respiratorio o flusso aereo oro-nasale, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea.
Questa metodica permette l'identificazione indiretta degli eventi respiratori attraverso l'ossimetria (eventi di desaturazione), ma non permette l'identificazione dei diversi tipi di alterazioni di respiro notturno né dei periodi di sonno (ad esempio la distinzione tra Sonno NREM e Sonno REM).

Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo

Ad uno stadio maggiore di complessità abbiamo la registrazione dei seguenti parametri:
rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti del torace e dell' addome, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea durante il Sonno.
Questa metodica permette l'identificazione diretta degli eventi respiratori (quindi la loro precisa identificazione) ma non permette la valutazione dei periodi di sonno né la distinzione fra sonno NREM e Sonno REM.

Polisonnografia notturna con sistema portatile

L'evoluzione tecnologica ha consentito di produrre sistemi di registrazione più articolati dei precedenti, ma sempre portatili; con questi apparecchi è possibile la registrazione dei seguenti parametri:
elettroencefalogramma, elettrooculogramma, elettromiografia sottomentoniero, rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti respiratori toracici ed addominali, elettrocardiogramma, ossimetria, posizione corporea, il movimento degli arti.
E' consentità così la stadiazione del Sonno, il riconoscimento degli elementi microstrutturali e la identificazione diretta degli eventi respiratori, ma non è prevista la sorveglianza del paziente e della qualità del tracciato per tutta la notte.

Polisonnografia notturna in laboratorio

Questo esame va eseguito in un laboratorio del sonno sotto diretto controllo del tecnico per tutto il tempo di registrazione.
Il paziente dorme in una stanza da solo, mentre il sistema di registrazione va collocato in una stanza attigua (per poter sorvegliare ed intervenire sul tracciato senza disturbare il paziente).

A QUALE TIPO DI ESAME IL PAZIENTE DEVE ESSERE SOTTOPOSTO

Le Linee Guida Internazionali ed Italiane prevedono una definizione precisa della tipologia di esami che possono essere contemplati nella diagnostica dei Disturbi del Sonno e dei Disturbi Respiratori in Sonno (Apnee Notturne).

A - Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto
Registrazione dei seguenti 4 parametri: rumore respiratorio o flusso aereo oro-nasale, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea. Questa metodica permette l'identificazione indiretta degli eventi respiratori attraverso l'ossimetria (eventi di desaturazione), ma non permette l'identificazione dei periodi di sonno e la distinzione NREM/REM.

B - Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo
Registrazione dei seguenti parametri: rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti toraco-addominali, frequenza ardiaca, ossimetria, posizione corporea. Questa metodica permette l'identificazione diretta degli eventi respiratori ma non permette l'identificazione dei periodi di sonno né la distinzione fra sonno NREM/REM.

C - Polisonnografia notturna con sistema portatile
Registrazione dei seguenti parametri: Elettroencefalogramma (EEG) con almeno due derivazioni unipolari; Elettrooculogramma (EOG); Elettromiografia (EMG) sottomentoniera + rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti toraco-addominali, frequenza cardiaca, pulsossimetria dinamica, posizione corporea. Questa metodica permette la stadiazione del sonno, il riconoscimento degli elementi microstrutturali e la identificazione diretta degli eventi respiratori, ma non prevede la sorveglianza del paziente e della qualità del tracciato per tutta la notte.

D - Polisonnografia notturna in laboratorio
Registrazione dei parametri che permettono la lettura del sonno secondo i criteri standard (EEG; EOG; EMG sottomentoniera) per la stadiazione del sonno e la valutazione degli eventi microstrutturali + rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti toraco-addominali, frequenza cardiaca, pulsossimetria dinamica, posizione corporea + (facoltativi) pressione endoesofagea e movimento degli arti. Questo esame va eseguito in un laboratorio del sonno sotto diretto controllo del tecnico per tutto il tempo di registrazione. Il paziente dorme in una stanza da solo, mentre il sistema di registrazione va collocato in una stanza attigua (per poter sorvegliare ed intervenire sul tracciato senza disturbare il paziente). Ela riconsegnerą al medico' di esclusiva pertinenza di Centri Universitari di Ricerca.

Se l'esame richiesto prevede la stadiazione del Sonno, con la mia Equipe abbiamo deciso di effettuarlo solamente in regime di ricovero e per tale ragione abbiamo approntato un programma comprendente:
prima visita
test diagnostici
degenza notturna
esame polisonnografico (tipo C della classificazione precedente)
seconda visita per la discussione del risultato

Un altro caso è quello degli esami domiciliari, che vengono svolti dalla nostra Equipe di diagnostica Polisonnografica domiciliare - Home Laboratory of Sleep Medicine.
Per questa tipologia di esami, ricordo che saranno effettuate polisonnografie che le linee guida (vedi capitolo dedicato) definiscono come Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo.

Il nostro protocollo operativo prevede:
Il paziente viene invitato a recarsi in ambulatorio (indossando una maglietta di cotone aderente a mezze maniche per evitare il contatto delle fasce con la cute) per procedere ad una visita, alla compilazione di test e poi al posizionamento dell'apparecchiatura polisonnografica; una volta terminata questa fase, questi viene invitato a compilare una breve nota sull'ora dell'addormentamento e del risveglio; al mattino rimuoverà da solo l'apparecchiatura e la riconsegnerà al medico.
Importante: le donne devono avere le unghie prive di smalto.

APPARECCHIATURE UTILIZZATE DALL'EQUIPE MEDICA DEL CENTRO MULTIDISCIPLINARE

La nostra Equipe si avvale delle apparecchiature dell' azienda tedesca Somnomedics, leader in Europa nel settore della Diagnostica Polisonnografica (SOMNOmedics Italia s.r.l. rappresenta in Italia la Società SOMNOmedics GmbH di Randersacker, Germania, produttrice di moderni e sofisticati strumenti per la Diagnostica del Sonno).
Recentemente sono stati acquisiti apparecchi per la diagnostica dei disturbi respiratori in sonno del tipo Watch Pat, di nuova concezione, facile utilizzo, costo ridotto, snellimento procedurale e notevole efficacia dei risultati.

I Sensori disponibili per l'esame in ricovero sono:
EEG / EOG + EMG,
movimento respiratorio addominale,
movimento respiratorio toracico,
russamento (microfono),
flusso aereo naso-bocca (termistore) o cannula nasale,
sensore di movimento e attività,
sensore di SpO2,
frequenza cardiaca,
pletismogramma per lo studio della pressione arteriosa,
posizione del corpo,
luce ambiente,
marcatore del paziente,
sensori per i movimenti impropri degli arti inferiori (Sindrome delle Gambe Senza Riposo) definiti LM e PLM;
infine lo studio della pressione durante terapia con CPAP o BIPAP

Tra questi, i sensori esterni:
Sensori per elettrocardiogramma continuo notturno
Termistore per flusso d'aria nasale e orale (o cannula nasale)
Fasce per movimento respiratorio torace - addome
Attività (3 canali) per movimenti degli arti inferiori
Sensori attivi per elettroencefalografia, elettrooculogramma ed elettromiografia
Microfono per russamento
Sensore per la pulsossimetria arteriosa dinamica notturna
Sensore di pressione per la CPAP o la BIPAP (pressione 0 - 24 cm H2O)

QUALIFICA DEL MEDICO CHE ESEGUE L'ANALISI E COMPILA IL REFERTO

Il paziente deve sapere qual' è la qualifica del Medico che esegue l'esame o nel caso che l'apparecchiatura venga posizionata da un infermiere o da un tecnico di neurofisiopatologia, chi è il Medico che referta la Polisonnografia.

A questo proposito, esistono in Italia numerosi Centri Pubblici e Privati che si occupano di Medicina del Sonno. Sia per quelli che lavorano in ambito Pubblico che per quelli che operano in ambito Privato, sono stati definiti i requisiti minimi in materia di personale, attrezzature e attività che tali Centri devono possedere.

Inoltre, i Medici che refertano un esame Polisonnografico, devono aver frequentato specifici Corsi; a questo proposito, due importanti Società Scientifiche che in Italia si occupano del Sonno e dei Disturbi Respiratori in Sonno (Apnee Notturne), l'Associazione Italiana Medicina del Sonno (AIMS) e la Società Italiana di Otorinolaringoiatria (SIO), elaborano e promuovono la diffusione delle Linee Guida Nazionali e diplomano ogni anno un certo numero di medici qualificati.

La Medicina del Sonno ed in particolare lo studio delle Apnee Notturne, sono un campo di recente sviluppo scientifico, molto articolato, la cui caratteristica peculiare è la multidisciplinarietà. Questo vuol dire che sono molti gli specialisti che si occupano della diagnosi e delle possibili terapie di ogni singolo paziente.

E' quindi impensabile che un paziente sia sottoposto ad un Esame Polisonnografico da medici che non appartengano ad una Equipe largamente qualificata, così come è necessario che il referto sia valutato alla luce delle più attuali regole di lettura dell'esame Polisonnografiche (le Linee Guida della American Academy of Sleep Medicine del 2007).

Allo stesso modo non è ammissibile che i pazienti si vedano consegnare un referto che il software delle apparecchiature produce automaticamente, situazione purtroppo largamente diffusa.

Sono purtroppo molti i casi in cui i pazienti portano in visita referti enormemente differenti per qualità e contenuto, con risposte spesso ampiamente contraddittorie o incomplete.

In altre parole, effettuare un Esame Polisonnografico non è acquistare banalmente sul mercato una comune prestazione sanitaria, effettuata da un medico qualsiasi.

Al contrario, alla luce delle possibili complicanze cardiovascolari dei disturbi del sonno ed in particolare della Sindrome delle Apnee Notturne, la Polisonnografia è un importantissimo accertamento, in grado di contribuire significativamente al miglioramento della salute attuale e futura del paziente.

Ed ora l'ultimo, ma non meno importante, punto in questione:

UNA VOLTA OTTENUTO IL REFERTO, A QUALE MEDICO AFFIDARE LE DECISIONI DIAGNOSTICO - TERAPEUTICHE

Il medico di riferimento è quello che chiede di effettuare l'esame Polisonnografico, a cui una volta ottenuta una diagnosi, l'Equipe affiderà il futuro iter diagnostico-terapeutico del paziente.

Solo in assenza di una simile figura, i medici dell'Equipe, una volta formulata la diagnosi, potranno proporre eventuali procedure diagnostiche o terapeutiche, sempre comunicando i dati ottenuti, al medico di base del paziente. In paziente può così avere rapidamente a disposizione il parere di tutti i Medici coinvolti nella diagnosi e nella cura della Sindrome delle Apnee Notturne.

I Medici di riferimento dell'Equipe dei Centri Multidisciplinari per la ricerca e la cura dei disturbi del sonno sono professionisti che appartengono alle seguenti branche specialistiche:

Medicina Interna
Otorinolaringoiatria
Chirurgia maxillo-facciale
Pneumologia
Neurologia
Psichiatria
Psicologia
Cardiologia
Gastroenterologia
Endocrinologia
Chirurgia Bariatrica
Radiologia
Anestesiologia
Nutrizione
Fisiatria

RECAPITI DEI CENTRI MULTIDISCIPLINARI PER LA RICERCA E LA CURA DEI DISTURBI DEL SONNO


Prof. Dott. Francesco Peverini

CENTRO MULTIDISCIPLINARE
PER LA RICERCA E LA CURA DEI DISTURBI DEL SONNO


APPUNTAMENTI PER VISITE E POLISONNOGRAFIA
347.5930259

ROMA - CLINICA PARIOLI
Via Felice Giordano, 8 - 00197 Roma
Tel. 06 807771

FIRENZE - IFCA - CASA DI CURA ULIVELLA E GLICINI
Via del Pergolino, 4/6 - 50139 Firenze
Tel. 055 4296113