Il trattamento: principi generali

Si possono individuare i seguenti approcci terapeutici principali :

  • terapia comportamentale
  • terapia posizionale
  • trattamento protesico-ortodontico
  • trattamento protesico-ventilatorio (con CPAP o, in casi selezionati, con BiPAP – BiLevel, ASV)
  • terapia chirurgica (vedi Equipe Multidisciplinare)

Il trattamento ai pazienti affetti da Sindrome delle Apnee Notturne si rende obbligatorio a causa della gravità delle conseguenze ma risente ovviamente delle aspettative del paziente.

LA TERAPIA COMPORTAMENTALE

1. Riduzione del peso corporeo: circa 2/3 dei pazienti OSAS sono obesi (> 120% del peso ideale). Le varie strategie utilizzate, conservative (diete) o chirurgiche (chirurgia bariatrica) comportano riduzione del peso variabile fra il 5 e il 50%.
La maggior parte dei pazienti che ottengono un valido decremento del peso corporeo, assistono ad un netto miglioramento del quadro ventilatorio notturno, spesso con la scomparsa o l’ importante riduzione delle apnee.

2. E’ necessario ricordare ai pazienti con sindrome delle Apnee Notturne di alimentarsi in modo equilibrato la sera, al fine di ridurre al minimo gli effetti di un pasto abbondante sul sonno, ancora più rilevante in presenza di un disturbo da reflusso gastro-esofageo, non trattato adeguatamente.

3. Sospensione degli alcoolici e scrupoloso controllo dei farmaci con potenziale azione depressiva sul controllo respiratorio, come le benzodiazepine, i barbiturici, ed altri (consultare il proprio medico). I pazienti che non riescono ad evitare completamente l’assunzione di alcoolici, dovrebbero essere ammoniti ad evitarli nelle 3-4 ore precedenti il riposo notturno.

4. Aiuto psicologico e farmacologico alla cessazione del fumo di sigaretta.

5. Igiene del sonno: evitare l’assunzione serale di stimolanti quali la caffeina e simili; dormire regolarmente un certo numero di ore coricandosi non troppo tardi la sera; dormire in un ambiente possibilmente silenzioso; evitare sonnellini diurni a meno che ciò non sia indispensabile per contenere l’ipersonnia diurna.

LA TERAPIA POSIZIONALE

in alcuni casi, gli esami strumentali possono indicare con chiarezza come la maggior parte dei fenomeni apnoici notturni ed il russamento avvengano prevalentemente in posizione supina. In questi casi, può essere consigliata una posizione laterale nel sonno, avendo cura di dimostrare poi la validità di tale decisione con una Polisonnografia.

Esistono sistemi per ottenere la posizione di fianco che sono empirici, spesso efficaci, o fasce dedicate.

LA VENTILOTERAPIA

Il trattamento ventilatorio con CPAP o BiPAP è il trattamento di scelta per la cura dell’OSAS.

Le apparecchiature applicano alle vie aeree una corrente di aria a una pressione lievemente superiore a quella dell’ambiente, attraverso una mascherina facciale (o nasale) collegata all’apparecchio con un tubo.
La pressione positiva esercitata, mantiene aperte le vie aeree eliminando le apnee e ipopnee. La mascherina va indossata durante tutta la notte. Alcuni apparecchi differenziano la pressione dell’aria in accordo con le fasi del respiro: maggiore durante l’inspirazione, minore durante l’espirazione per non opporre eccessiva resistenza.
La ventiloterapia ha la funzione di ripristinare corretti livelli di ossigeno nel sangue e di ridurre l’anidride carbonica sostenendo il lavoro dei muscoli respiratori.
Fatta la diagnosi di OSAS, il trattamento dipende dalla severità del quadro clinico e dall’eventuale presenza di altre patologie, come il diabete o l’ipertensione, le cardiopatie o pregressi TIA o ictus.

Criteri per prescrivere un trattamento con CPAP – BiPAP
Pazienti con OSAS senza altre patologie:
AHI (indice di apnee/ipopnee per ora) superiore a 20
RDI (indice di eventi respiratori per ora) superiore a 30

Pazienti con OSAS ed altre patologie (cardiovascolari o neurologiche o diabete o grave sonnolenza diurna)
AHI 5 – 20
RDI 5 – 30

Titolazione della CPAP

La titolazione è la procedura con cui si valuta ed eventualmente si corregge il trattamento ventilatorio con CPAP. Si effettua con un esame polisonnografico “dedicato”, sia ambulatoriale che in degenza, a seconda delle situazioni cliniche che il paziente presenta.

LA CPAP

Da circa 30 anni la Sindrome delle Apnee Notturne viene trattata, con grande successo (si dice anche il GOLD STANDARD nel trattamento), con un metodo non invasivo ed efficace: la CPAP.
Il termine significa Continuous Positive Airway Pressure – CPAP – ed è la terapia ventilatoria che meglio riproduce l’attività respiratoria spontanea. Questa metodica consente di aprire un vero e proprio canale di aria a livello delle prime vie respiratorie, e consiste nella insufflazione di aria a bassa pressione attraverso le narici con una maschera nasale o attraverso naso e bocca.

Tra i più evidenti effetti positivi, riscontrabili sin dalla prima notte di trattamento dal paziente stesso o dai suoi familiari, vi è la scomparsa del russamento, l’innalzamento della quantità di ossigeno nel sangue (saturazione di ossigeno), la stabilizzazione della frequenza cardiaca, la scomparsa o la netta riduzione della frammentazione del sonno.

La maggior parte dei pazienti che inizia il trattamento, lo prosegue senza difficoltà. Tuttavia, una parte di essi, non si adatta, trova difficoltà tecniche e qualche volta abbandona la terapia per varie ragioni, tra cui la claustrofobia, la paura di vedere limitati i propri movimenti, talora per imbarazzo nei confronti del coniuge, a volte per crisi di ansia.

In altri casi, la mancata aderenza al trattamento è dovuta a problemi tecnici (perdita di aria dai bordi della maschera, piccoli decubiti nasali).

Uno dei principali aspetti del controllo iniziale nei pazienti in trattamento con CPAP, riguarda la scelta della maschera; questa comporta un’attenta valutazione del viso del paziente (morfologia del naso e delle labbra, distanze fra di essi).

Le perdite di aria vanno ricercate e ridotte al minimo durante le visite di controllo, cui il paziente si deve attenere con scrupolo.

Figura 1: esempi di maschere nasali per CPAP – BiPAP

LA BiPAP

La BIPAP (da Bi-level Positive Airway Pressure) è una diversa modalità di ventilare un paziente, per l’utilizzo di due livelli di pressione positiva.
Nella terapia della Sindrome delle Apnee Notturne è possibile trattare un paziente con questa tecnica, nel caso siano presenti patologie che riducono la possibilità di tollerare la CPAP, come la bronchite cronica, l’obesità severa, lo scompenso cardiaco non grave.

Figura 2: esempi di maschere naso-bocca per CPAP – BiPAP

LA VENTILAZIONE SERVO ADATTATIVA – ASV

La ventilazione servo-adattativa (ASV, adaptive servo-ventilation) monitorizza la respirazione durante il sonno. Il sistema computerizzato ricorda il ritmo della respirazione. Il sistema pressurizzato regola il ritmo della respirazione per prevenire episodi di apnea.
Si utilizza, in particolare, nel quadro clinico definito Respiro di Cheyne Stokes.
Il respiro di Cheyne-Stocks è una forma patologica del respiro in sonno, caratterizzata dall’alternanza ciclica di periodi di apnea, interruzione del respiro e iperpnea, cioè un aumento del volume d’aria introdotto nei polmoni ad ogni respiro (respiro in crescendo-decrescendo).
A intervalli regolari, da 45 secondi a 3 minuti circa, la respirazione diventa più profonda e poi progressivamente decresce fino a scomparire. L’apnea in questo caso è di tipo centrale (tra l’altro è “silenziosa”) dato che non dipende dall’ostruzione delle vie respiratorie ma dal mancato impulso nervoso dal centro respiratorio bulbare.
Le principali cause sono di tipo neurologico, farmacologico, da assunzione di oppiacei; talvolta di presenta in caso di elevata altitudine o si manifesta in associazione con alcune disfunzioni cardiache.